孟增泰

(山東省青島市亞聯(lián)華僑中醫(yī)藥臨床研究所，山東 青島 266071)

慢性肝炎的分期與治療

孟增泰

(山東省青島市亞聯(lián)華僑中醫(yī)藥臨床研究所，山東 青島 266071)

肝炎，慢性;辨證施治;中醫(yī)藥療法

慢性肝炎系由急性肝炎治之不愈轉(zhuǎn)變而成，又多因勞累過度、情志不暢或飲食不節(jié)、嗜酒過度等誘發(fā)加重，因其病程長、臨床證候錯綜復(fù)雜，目前中醫(yī)治療方法很多，臨床分型頗不一致，故治療效果差距很大。筆者根據(jù)先父孟銘三的治療經(jīng)驗，結(jié)合自己數(shù)十年來的臨床實踐，探討對慢性肝炎的認(rèn)識與診療。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

筆者認(rèn)為，慢性肝炎與中醫(yī)學(xué)的肝郁證最為相似，而慢性肝炎又以“肝郁”為主要病機(jī)始終貫穿于整個病理過程當(dāng)中。所以臨床以治療肝郁證的理、法、方、藥來治療慢性肝炎，每每可獲良效。“肝郁”是慢性肝炎的主要病機(jī)，然而“肝虛”又是導(dǎo)致肝郁的重要內(nèi)在因素。所謂肝虛泛指肝陽、肝陰、肝氣、肝血的不足。慢性肝炎患者之肝虛，主要指肝臟的“本體”之虛，如肝血虛、肝陰虛之謂，其中，肝血虛尤為導(dǎo)致肝郁的關(guān)鍵所在。虛弱的肝體形成為濕熱之邪的逗留、疫毒的潛伏提供了一個適宜的內(nèi)在環(huán)境，而疫毒的長期存在又作用于虛弱的肝體，從而形成惡性循環(huán)，這就是慢性肝炎治療頗為棘手的根本原因所在。茲根據(jù)慢性肝炎的病理轉(zhuǎn)變規(guī)律和其主要表現(xiàn)，從4個階段簡述如次。

1.1 肝氣郁滯 此階段由急性肝炎失治或誤治“轉(zhuǎn)變”而來，虛損的肝臟未得以恢復(fù)，侵入肝體的病毒未得以清除，但由于疾病尚未深入，故此階段系以肝經(jīng)自身的病變?yōu)橹饕卣?，如面色無華、倦怠乏力、肝區(qū)隱痛、食欲不振、心煩易怒、舌黯淡、脈沉細(xì)或細(xì)弦等一派肝血虧虛、肝氣郁滯的證候表現(xiàn)，需要指出的是這個階段肝氣郁的“郁”不能單純地理解為閉塞不通的意思，這是因為肝血虛無力以濡養(yǎng)，致肝氣必虛，肝氣虛無力以疏達(dá)，必致氣機(jī)不利，肝絡(luò)血流滯緩，使肝臟本來柔和舒張的功能受到抑制，這樣因虛致郁證候漸漸的呈現(xiàn)出來。

1.2 肝郁脾滯 肝病傳脾是一般的發(fā)展規(guī)律，實際上在急性肝炎階段已經(jīng)可以見到與脾病相關(guān)的證候，然那只是功能方面的改變，而此時往往是脾臟的器質(zhì)性損傷，如“脾大”等，其發(fā)生原因仍然是源于肝郁，責(zé)之于肝(血)虛，因肝血虛不僅說明了肝體的不足，也體現(xiàn)了“肝用”的不及，因肝用(肝的疏泄功能)是肝血(陰)作為物質(zhì)基礎(chǔ)產(chǎn)生和存在的，故體陰不足，肝的疏泄功能也隨之減退，因此肝的疏泄無力而脾土不得以疏而現(xiàn)土壅，土愈壅愈不得肝之疏，于是肝精疲力竭而更郁，脾久不得疏而更壅，漸漸形成“肝脾大”之證，故這一階段的主要證候除了肝經(jīng)本身的表現(xiàn)外，主要以消化系統(tǒng)癥狀最為突出，如腹脹、便溏、納呆等，少數(shù)患者可時見惡心或進(jìn)食稍有不慎即作嘔吐，以及持續(xù)時間較長的腹瀉等。這一階段，如果調(diào)節(jié)、運(yùn)化功能長期得不到恢復(fù)，加之濕熱疫毒的長期逗留，治療起來相對更為棘手，所以臨證時務(wù)必給予高度重視。

1.3 肝郁腎虧 慢性肝炎久治不愈必然出現(xiàn)肝腎俱病的病機(jī)，這個階段常示疾病較為嚴(yán)重，從臨床上看，除肝區(qū)疼痛、腹脹便溏、四肢乏力等一系列肝、膽、脾、胃俱病的證候外，又見頭暈?zāi)垦?、口燥咽干、健忘耳鳴、腰膝痠軟、五心煩熱及男子遺精、女子經(jīng)量少、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等肝腎陰虛的證候。這一階段往往伴有低熱的反復(fù)出現(xiàn)，究其原因，一是“陰虛生內(nèi)熱”;二是“內(nèi)伏之邪毒”乘虛而動，與微弱的正氣相搏而為。如此正氣不復(fù)，邪氣不除，進(jìn)而導(dǎo)致心、肺、脾、腎諸臟俱損，從而無力資助肝的生化，肝血更虧，肝郁更甚，即前人所云“肝之虛，腎水不能涵木而血少也”。故這一階段尤為重要，若治之不慎，必將導(dǎo)致慢性肝炎向深層次發(fā)展。

1.4 肝郁血瘀 慢性肝炎之發(fā)，源于肝郁，本于肝(血)虛，加之一再失治誤治，久郁不得其解，導(dǎo)致肝失所藏，氣失所舍，血為之更虧，氣為之更弱，氣機(jī)難以調(diào)暢，血液不得流通，久而久之肝體必然瘀阻，而肝郁血瘀之證形成。這一階段其慢性肝炎因虛致瘀，虛瘀并見，血瘀肝體的病機(jī)十分突出，故臨床常見患者面色灰白不潤或晦黯無澤、舌質(zhì)黯淡或有瘀點、肢體倦怠、不欲飲食、脅肋疼痛時間較久，甚則出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、皮膚淤斑、脅下積塊等瘀血及肝硬化的征象?！侗孀C錄》說:“肝中有血，則肝潤而氣舒，肝中無血，則肝燥而氣郁?！贝藭r臨床若能正確治療，精心施護(hù)，尚有挽回余地，否則極易導(dǎo)致肝硬化乃至合并腹水等更為不良的后果。

2 辨病為主，確立主法主方，結(jié)合臨床辨證施治

2.1 治則 疏肝解郁，健脾益氣，佐以活血化瘀。

2.2 主方 自擬四君柴平散。

2.3 藥物組成 柴胡、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、枳殼、厚樸、澤蘭、玫瑰花、川芎、大棗。

2.4 用法 上藥研末口服或為湯劑均可。

2.5 方解 方中柴胡、人參為主藥，柴胡是疏肝解郁之要藥，不可或缺，用其“郁者達(dá)之”之意。用人參取其益氣生津，補(bǔ)其虧虛肝體之力，二者相伍，一疏一補(bǔ)，疏補(bǔ)結(jié)合，治療血虛肝郁甚為合拍。用四君取其健脾益氣，健運(yùn)中土。用陳皮助之有濕可化，無濕可防。枳殼、厚樸與柴胡同施既能增其達(dá)肝之力，又具善調(diào)三焦氣機(jī)之長。伍澤蘭、玫瑰花旨在取其入肝活絡(luò)而又不傷正的特點，此為治療慢性肝炎的常用之藥，即使瘀血之證尚未形成亦必須選用，意在防微杜漸。川芎有血中之氣藥之稱，小量用之，以助氣行郁散，更與柴胡相合以增其疏肝解郁之力。與玫瑰花、澤蘭為伍，可增其活血化瘀之力。大棗乃治療慢性肝炎的必選良藥，其補(bǔ)血養(yǎng)肝的作用不可低估，與甘草為伍具有補(bǔ)虛除煩之功。

2.6 加減

2.6.1 辨證加減 根據(jù)慢性肝炎發(fā)病過程中不同階段最易出現(xiàn)的相關(guān)證候進(jìn)行加減運(yùn)用。如肝郁脾滯階段常見有持續(xù)時間較長的腹脹、泄瀉，可酌加木香、萊菔子、茯苓、砂仁、肉豆蔻以行氣健脾，消腫止瀉;肝郁腎虛階段可酌加桑寄生、杜仲、牛膝以壯腰健腎;肝郁血瘀階段可酌加延胡索、郁金;若脅下有積塊加三棱、莪術(shù)。另外，應(yīng)當(dāng)指出這一階段即使瘀血之證不甚明顯，亦應(yīng)從辨病的角度，根據(jù)慢性肝炎的演變規(guī)律，適當(dāng)?shù)倪x用活血軟堅之品，如鱉甲、桃仁、紅花等，因為這一階段往往有早期肝硬化的可能，因臨床較難發(fā)現(xiàn)，故應(yīng)引起高度重視。

2.6.2 根據(jù)人體陰陽氣血偏盛偏衰的差異加減 如血虛者加當(dāng)歸、熟地黃;氣虛者加黃芪，同時加大原方人參用量;陽虛者加熟附子、淫羊藿。另外，注意慢性肝炎日久極易出現(xiàn)胸悶、胸痛的癥狀，此是肝血不足，心失所養(yǎng)所致，原方加桂枝、薤白、延胡索、丹參行氣活血以通心脈;陰虛者酌加玄參、石斛、麥門冬;伴低熱加枸杞子、地骨皮。

2.6.3 根據(jù)主證的表現(xiàn)程度加減 若肝區(qū)痛甚加延胡索、郁金、枳實、青皮、川楝子;食欲不振加神曲、麥芽;伴有惡心加姜半夏、竹茹;若噩夢紛紜、失眠健忘加炒酸棗仁、柏子仁;伴有盜汗加煅龍骨、煅牡蠣。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是慢性肝炎患者“乏力”往往伴隨病程始終，此乏力之成因為肝血不足、筋失所養(yǎng)所致，切不能單一的將其認(rèn)為是氣虛的表現(xiàn)，故臨證時要多加重視。

R241;R512.605031

A

1002-2619(2011)09-1329-02

孟增泰(1950—)，男，主治醫(yī)師。從事中醫(yī)臨床工作。

2011-07-08)