曾慶捷,孫一平

(1.密歇根大學(xué)政治學(xué)系,美國安娜堡 48105;2.吉林大學(xué)行政學(xué)院,長春 130012)

民意、利益集團(tuán)和社會(huì)正義:美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的政治學(xué)分析

曾慶捷1,孫一平2

(1.密歇根大學(xué)政治學(xué)系,美國安娜堡 48105;2.吉林大學(xué)行政學(xué)院,長春 130012)

2010年的美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革法被認(rèn)為是自 1965年美國政府設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”和“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”以來最重要的國內(nèi)立法。通過對(duì)美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的分析,可從三個(gè)角度認(rèn)識(shí)美國社會(huì)在進(jìn)行公共問題決策時(shí)所面臨的挑戰(zhàn),即民眾對(duì)復(fù)雜公共問題的有限了解、民意的不穩(wěn)定性和自相矛盾迫使我們重新思考民意與公共決策之間的關(guān)系;利益集團(tuán)在資源和組織形式上的優(yōu)勢(shì),使它們比普通民眾更有效地參與和影響公共政策的結(jié)果;公共決策的意識(shí)形態(tài)導(dǎo)向體現(xiàn)了當(dāng)代美國兩大主流價(jià)值觀——自由至上和平等優(yōu)先觀念的矛盾與融合。在公眾輿論的影響與日俱增、社會(huì)利益碎片化和價(jià)值多元化的當(dāng)代中國,對(duì)美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的研究能夠?yàn)楣矝Q策的理論探討和實(shí)踐帶來重要啟示。

公共決策;民意;利益集團(tuán);醫(yī)療保險(xiǎn);平等主義

2010年 3月末,美國總統(tǒng)奧巴馬先后簽署了由參眾兩院通過的《患者保護(hù)和廉價(jià)醫(yī)保法案》、《醫(yī)療保險(xiǎn)和教育協(xié)商法案》,這意味著上述兩項(xiàng)法案已正式成為美國法律。經(jīng)過曠日持久的朝野辯論和復(fù)雜激烈的利益博弈,美國政府旨在為全民提供醫(yī)療保險(xiǎn)的改革努力終于修成正果。根據(jù)法案規(guī)定,改革措施將在未來數(shù)年之內(nèi)確保絕大多數(shù)美國公民享受可支付得起的醫(yī)療保險(xiǎn),同時(shí)對(duì)私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司加強(qiáng)監(jiān)管,提升對(duì)消費(fèi)者的保護(hù)力度。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革在美國所激起的爭(zhēng)議和分裂為現(xiàn)代史上所罕見。2010年 3月 21日,在眾議院進(jìn)行的關(guān)鍵投票中,執(zhí)政的民主黨在共和黨全體反對(duì)的情況下以 219票對(duì) 212票強(qiáng)行通過了改革法案,使得奧巴馬上任之初所作的“兩黨合作”的承諾化為泡影。美國政府推行醫(yī)改立法的進(jìn)程值得政治學(xué)者研究和關(guān)注,其原因:一是因?yàn)橛涩F(xiàn)代民意調(diào)查手段所反映的公眾輿論在醫(yī)療改革的政治辯論中扮演了重要角色。政治家在闡述其政策主張時(shí),幾乎無不唱著為民請(qǐng)?jiān)傅母哒{(diào),將主流民意作為其觀點(diǎn)的有力支撐。因此,美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革為研究輿情和公共政策之間的關(guān)系提供了一個(gè)優(yōu)良的案例。二是因?yàn)槊绹t(yī)療保險(xiǎn)改革涉及重大而盤根錯(cuò)節(jié)的社會(huì)利益,它不僅波及許多社會(huì)集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)利益,更與普通公民的健康狀況息息相關(guān)。哪些社會(huì)集團(tuán)能在政策辯論過程中掌握話語權(quán),滲入決策體系,必將對(duì)改革結(jié)果產(chǎn)生重要影響。因此,美國醫(yī)改又為我們研究民主政體中社會(huì)集團(tuán)的政治參與提供了合適的素材。三是因?yàn)閲@美國醫(yī)改的討論絕非僅僅是技術(shù)性的政策爭(zhēng)論,它還涉及政府在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中的合理權(quán)限、自由與平等的關(guān)系等一系列哲學(xué)爭(zhēng)議。通過研究醫(yī)改討論背后的哲學(xué)論爭(zhēng),我們還可以對(duì)公共政策所應(yīng)體現(xiàn)的基本價(jià)值判斷和價(jià)值排序有一個(gè)更為深刻的了解。我們將首先介紹改革之前美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題、改革的大致目標(biāo)以及圍繞改革展開的主要政策爭(zhēng)議。而后從三個(gè)不同角度對(duì)美國醫(yī)改進(jìn)行政治學(xué)分析。一是探討改革過程中公眾輿論所體現(xiàn)的一些特點(diǎn)?？傮w上,我們認(rèn)為雖然現(xiàn)代民調(diào)技術(shù)為公共政策提供了重要的民意資訊,但公共問題的復(fù)雜性、民意的不穩(wěn)定性以及民調(diào)機(jī)構(gòu)的大量繁衍都增加了解讀民意的難度。二是討論特殊利益集團(tuán)如何利用自身的資源優(yōu)勢(shì)影響了改革的方向和力度。三是任何利益上的博弈都要假借價(jià)值上的沖突,也可以說,沒有觀念上的分歧很難產(chǎn)生真正的矛盾。本文將著重探討醫(yī)療改革的公共決策背后,平等主義者和反平等主義者之間展開的爭(zhēng)論。

一、美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景與過程

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一個(gè)以私營商業(yè)保險(xiǎn)公司為主導(dǎo),輔之以政府補(bǔ)助的復(fù)雜體系。簡(jiǎn)而言之,除了少數(shù)弱勢(shì)群體外,大多數(shù)美國公民或者通過用人單位,或者個(gè)人直接在市場(chǎng)上向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。受雇于大中型企業(yè)的雇員通常能夠享受由用人單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)保計(jì)劃,而一些小型企業(yè)的雇員和失業(yè)人員則只能由個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用。針對(duì)老年人和低收入者等弱勢(shì)群體,美國政府分別提供了“醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”(M edicare)和“醫(yī)療輔助計(jì)劃”(M edicaid)等社會(huì)安全網(wǎng)絡(luò),以確保他們能享受最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

改革之前的美國醫(yī)改體系主要存在三個(gè)迫切需要解決的問題。一是美國社會(huì)在醫(yī)療保險(xiǎn)上的花費(fèi)逐年增加,給政府和消費(fèi)者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而巨額的費(fèi)用卻未能換來與之相稱的高質(zhì)量醫(yī)保。據(jù)估計(jì),美國每年耗費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)上的資金占到了國內(nèi)生產(chǎn)總值 (GDP)的 16%,而這一比例還將在2017年攀升至 19.5%[1]。據(jù)調(diào)研資料顯示,美國醫(yī)保花費(fèi)占 GDP的比重遠(yuǎn)高于世界上其他國家。雖然美國在醫(yī)保上的支出遙遙領(lǐng)先于其他發(fā)達(dá)國家,但從人口平均壽命和嬰兒死亡率等幾項(xiàng)重要指標(biāo)來看,其醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量卻不盡如人意。美國的醫(yī)保費(fèi)用增長過快且效率不高已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。二是醫(yī)保改革前的美國存在大量未能享受醫(yī)保的人群,他們的健康和經(jīng)濟(jì)狀況都因此受到嚴(yán)重威脅。對(duì)于那些既不能享受政府補(bǔ)貼,又無法通過用人單位購買醫(yī)保的人而言,在私人市場(chǎng)上選購醫(yī)保產(chǎn)品是一筆相當(dāng)可觀的開銷。因此,許多美國人選擇不購買醫(yī)療保險(xiǎn),而是寄希望于自己始終保持健康。一旦病魔襲來,沒有醫(yī)保的患者很可能因支付不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而向病魔屈服,或者面臨經(jīng)濟(jì)上破產(chǎn)的厄運(yùn)。三是在以市場(chǎng)原則為主導(dǎo)的美國醫(yī)保體系里,私營保險(xiǎn)公司由于沒有受到足夠的政府監(jiān)管,常常置商業(yè)利益于公眾利益之上,既加劇了美國醫(yī)保費(fèi)用的惡性增長,也損害了消費(fèi)者的權(quán)益。商業(yè)保險(xiǎn)公司以消費(fèi)者利益為代價(jià)的逐利行為,主要體現(xiàn)為不斷提升保險(xiǎn)金以及制造各種借口削減醫(yī)保產(chǎn)品的服務(wù)。而在這期間,美國工薪階層的工資僅上漲了 34%。通過凱撒家庭基金會(huì)與美國人口普查對(duì)美國醫(yī)療保險(xiǎn)金和家庭收入的增長率比較,我們可以了解到,進(jìn)入 21世紀(jì)后,美國家庭醫(yī)保計(jì)劃的保險(xiǎn)金年增長率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了家庭收入的年增長率。此外,一般商業(yè)保險(xiǎn)通常會(huì)把保險(xiǎn)生效前一段期間所得的病癥或傷害排除在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外。保險(xiǎn)公司這種以“事前病狀”為由拒絕提供醫(yī)保覆蓋的行為,以及其他規(guī)避覆蓋責(zé)任的行為,都嚴(yán)重侵害了消費(fèi)者利益,為社會(huì)輿論所詬病。

當(dāng)奧巴馬于 2008年當(dāng)選美國總統(tǒng)時(shí),上述問題的加劇使更多的社會(huì)集團(tuán)認(rèn)識(shí)到改革的必要性和迫切性。2009年 6月至 7月的民意調(diào)查顯示,多數(shù)美國民眾都對(duì)現(xiàn)存醫(yī)保體系持高度批判的態(tài)度,認(rèn)為該體制需要重大改革[2]。然而,一旦有關(guān)醫(yī)改的討論從宏觀目標(biāo)轉(zhuǎn)移到具體的政策層面,共識(shí)就被分歧和爭(zhēng)論所取代。具體而言,兩黨辯論的政策議題主要有:是否應(yīng)該建立一個(gè)由政府運(yùn)營的醫(yī)保機(jī)構(gòu),讓少數(shù)弱勢(shì)群體之外的更廣大人群購買公營的醫(yī)保計(jì)劃。反對(duì)黨認(rèn)為,建立公營醫(yī)保是一項(xiàng)帶有社會(huì)主義傾向的危險(xiǎn)政策,它將威脅美國賴以立國的自由市場(chǎng)原則,象征著政府對(duì)醫(yī)保體系的“接管”;政府是否應(yīng)該加大對(duì)中低收入者的補(bǔ)貼,擴(kuò)大“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”覆蓋的范圍。反對(duì)黨認(rèn)為,美國政府已經(jīng)無法負(fù)擔(dān)現(xiàn)存的公營醫(yī)保項(xiàng)目,更不必奢談擴(kuò)充已有的項(xiàng)目;政府應(yīng)該在多大程度上限制醫(yī)保公司的某些行為。反對(duì)黨人雖然同意加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保公司的監(jiān)管,但反對(duì)給醫(yī)保公司的覆蓋義務(wù)設(shè)置最低限;是否應(yīng)該加征新稅為醫(yī)改提供財(cái)政支持,因受政黨意識(shí)形態(tài)影響,共和黨一向反對(duì)通過加稅來擴(kuò)大財(cái)富的二次分配。正如我們?cè)谙挛闹兴懻摰?在政策方向爭(zhēng)論的背后,潛伏著人們?cè)谡軐W(xué)和價(jià)值觀領(lǐng)域的分歧。

二、公共輿論的困境

政治家在制定公共政策時(shí)應(yīng)當(dāng)傾聽民意,并確保公共政策反映多數(shù)民眾的意愿,這是現(xiàn)代民主理論的重要內(nèi)容。這種觀點(diǎn)假設(shè),公共教育的普及和通信技術(shù)手段的發(fā)展,使得民眾有可能充分地了解和思考公共事務(wù)。如果多數(shù)民眾表達(dá)了相同的政策偏好,那么政治家就應(yīng)該將主流民意作為決策的重要依據(jù)。在這種民主理論的影響下,二戰(zhàn)之后逐漸成熟的抽樣調(diào)查技術(shù)開始被廣泛地運(yùn)用于搜集和分析普通民眾的政治觀點(diǎn)和政治態(tài)度[3]。由現(xiàn)代民調(diào)手段所衡量的公眾輿論開始在政策討論中扮演越來越重要的角色,這一趨勢(shì)也在美國醫(yī)改的進(jìn)程中體現(xiàn)出來。比如,從 2009年下半年到 2010年上半年,許多民調(diào)機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果反映,反對(duì)醫(yī)保改革的美國民眾在數(shù)量上略占上風(fēng)。共和黨議員將這些民調(diào)結(jié)果作為反對(duì)醫(yī)保改革的民意基礎(chǔ),指責(zé)民主黨人“千方百計(jì)讓美國人民強(qiáng)吞一部他們不想要的醫(yī)保法案”[4]。

然而,通過研究圍繞醫(yī)改議題進(jìn)行的一系列民意調(diào)查,我們認(rèn)為傳統(tǒng)的民主理論所做的關(guān)于民意和公共政策之間關(guān)系的假設(shè),忽視了現(xiàn)代社會(huì)中公眾輿論的一些重要特點(diǎn)。公眾輿論的這些特點(diǎn)大大增加了解讀民意的難度,從而給傳統(tǒng)民主理論的實(shí)際可行性打上了一個(gè)問號(hào)。首先,民意調(diào)查的結(jié)果顯示,普通民眾對(duì)于復(fù)雜政策議題的內(nèi)容和影響了解相當(dāng)有限。多數(shù)民眾簡(jiǎn)單地認(rèn)為醫(yī)改必然導(dǎo)致政府?dāng)U大支出和加大預(yù)算赤字,而對(duì)專業(yè)機(jī)構(gòu)的評(píng)估結(jié)果并不知情。實(shí)際上,民眾對(duì)于某一問題的態(tài)度取決于他們對(duì)該問題的了解程度。當(dāng)受訪者對(duì)于政策議題只是略知皮毛或完全缺乏了解時(shí),他們對(duì)于問卷的回答常常不能代表他們的真實(shí)立場(chǎng)。由普林斯頓大學(xué)研究機(jī)構(gòu)組織的一次民調(diào)為這一觀點(diǎn)提供了有力的證據(jù)[5]。該民調(diào)首先詢問人們對(duì)于奧巴馬總統(tǒng)所提議的醫(yī)改建議的總體態(tài)度,結(jié)果 49%的受訪者反對(duì)奧巴馬的醫(yī)改建議,而只有 40%的人表示贊同。接下來,該民調(diào)開始向受訪人介紹上述建議中的各項(xiàng)具體措施,并詢問受訪人對(duì)每一項(xiàng)具體政策的意見。最后,受訪人被要求再次表示對(duì)該醫(yī)改建議的總體看法,結(jié)果贊同該建議的人數(shù)上升到了 48%,而反對(duì)者下降到了 43%。由此可見,既然許多受訪者可能因缺乏必要的背景知識(shí)而無法表達(dá)真實(shí)的政策偏好,那么普通民調(diào)所產(chǎn)生的結(jié)果究竟在何種意義上能作為公共政策的參考,便成為一個(gè)棘手的問題。其次,由于民調(diào)機(jī)構(gòu)的大量繁衍,且不同民調(diào)在問題的描繪和措詞上常常略有差異,導(dǎo)致民眾對(duì)于實(shí)質(zhì)上屬于同一問題的回答出現(xiàn)了碎片化的傾向。比如,一份由哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行的民調(diào)顯示,超過半數(shù)的美國人支持建立一個(gè)“全國醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”。對(duì)于同一政策的描述,一旦加上了類似“政府運(yùn)營”這樣的字眼,其在民眾中的積極意義就大打折扣。又如,在醫(yī)改法通過之后進(jìn)行的一份民調(diào)中,表示反對(duì)改革的民眾明顯多于改革的支持者,但同一天進(jìn)行的一份措辭略有差異的民調(diào)又顯示了相反的結(jié)果。更讓民意研究者感到困惑的是,即便在同一份民調(diào)中,民眾也可能對(duì)兩個(gè)截然相反的表述同時(shí)表示支持。

事實(shí)上,本文所提到的公眾輿論的一些特點(diǎn)及其給解讀民意所帶來的困難,在一定程度上支持了此前民意研究者們提出的一些觀點(diǎn)。早在上世紀(jì) 20年代,政治評(píng)論家沃爾特·李普曼在名著《公眾輿論》中就注意到,普通民眾在了解復(fù)雜的公共事務(wù)時(shí)面臨種種難以逾越的限制,比如新聞審查、有限的關(guān)注時(shí)間和報(bào)道的扭曲等[6]。許多實(shí)證研究顯示,在這些限制因素的作用下,美國民眾所掌握的關(guān)于政治和公共政策的知識(shí)是相對(duì)貧乏的[7]。美國民意學(xué)者約翰·佐勒認(rèn)為,由于民眾對(duì)于許多政策議題并沒有密切關(guān)注,因此在回答民調(diào)問題時(shí)只能根據(jù)腦中殘存的一些知識(shí)和印象進(jìn)行回答[8]。當(dāng)民眾缺乏相關(guān)的背景知識(shí)時(shí),民調(diào)所顯示的結(jié)果就很可能帶有隨機(jī)性質(zhì),并由于時(shí)間和問題措辭的變化而不規(guī)則地變化。公眾輿論所顯現(xiàn)出來的這些特點(diǎn),使得一些研究者感嘆人們回答民調(diào)“就好比拋硬幣”,且“即便在許多政治精英們長期熱烈爭(zhēng)論的問題上,相當(dāng)一部分民眾也并不具備有意義的觀點(diǎn)”[9]。當(dāng)然,本文在這一部分的討論并不說明公眾輿論無法為公共政策提供任何參考價(jià)值。比如,民調(diào)顯示美國民眾普遍認(rèn)為醫(yī)改勢(shì)在必行,但在具體的醫(yī)改方式上存在高度分裂,這一事實(shí)是無可辯駁的。我們只是想說明,政策研究者在解讀民意時(shí)應(yīng)注意公眾輿論內(nèi)在的一些特點(diǎn)。只有在某些前提得到滿足時(shí),公眾輿論才能為政策提供有價(jià)值的參考和指導(dǎo)。

三、利益集團(tuán)的政治影響

國會(huì)山上的美國議員并不是在政治真空里討論醫(yī)保改革措施的。立法者對(duì)連選連任的追求,使得他們必須對(duì)選民的觀點(diǎn)和態(tài)度保持密切關(guān)注。不過,我們?cè)谶@一節(jié)想要強(qiáng)調(diào)的是,在醫(yī)保法的實(shí)際立法過程中,以醫(yī)療行業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)為代表的利益集團(tuán)對(duì)改革的方向和力度施加了巨大的政治影響。特殊利益集團(tuán)影響立法機(jī)關(guān)決策的方式主要有游說和政治捐款。所謂游說,是指利益團(tuán)體雇傭?qū)I(yè)人士,試圖影響立法者的觀點(diǎn)和行動(dòng),并從中獲益的行為。政治捐款,則是指利益團(tuán)體以影響政策為目的對(duì)公職候選人的競(jìng)選活動(dòng)提供資金支持。由于利益集團(tuán)對(duì)決策過程的滲透,醫(yī)改的兩項(xiàng)重要內(nèi)容,即建立政府運(yùn)營的醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及控制醫(yī)療花費(fèi),或者被排除在最終法案之外,或者未能得到大幅度的推行。

游說是特殊利益集團(tuán)參與決策過程的最主要手段。從 2009年的 1月到 9月,以醫(yī)藥公司、醫(yī)療產(chǎn)品公司和醫(yī)院為代表的醫(yī)療行業(yè)在游說國會(huì)和聯(lián)邦政府上共花費(fèi)了 3.96億美元,而商業(yè)保險(xiǎn)公司在2009年的游說開支接近 1.6億美元,這些數(shù)字都創(chuàng)下了各行業(yè)歷年游說花費(fèi)的紀(jì)錄[10]。利益集團(tuán)游說國會(huì)的方式多種多樣,包括出資進(jìn)行廣告宣傳,資助名義上獨(dú)立的研究小組和患者維權(quán)機(jī)構(gòu)等。更有甚者,一些游說人員直接滲透進(jìn)立法過程。許多起草法案的國會(huì)議員助手就是大公司的前高級(jí)負(fù)責(zé)人,或是醫(yī)保行業(yè)和游說公司的雇員。事實(shí)上,許多國會(huì)議員可能深受利益團(tuán)體的影響而全然不自知。一篇紐約時(shí)報(bào)的報(bào)道指出,一些醫(yī)藥公司雇傭的游說人員常常為國會(huì)議員撰寫發(fā)言稿,而這些國會(huì)議員只是照讀助手提供的講稿,對(duì)于講稿的信息來源并不知情[11]。

在政治捐款方面,由于民主黨控制了國會(huì)的多數(shù)席位并掌握著醫(yī)保改革的主導(dǎo)權(quán),醫(yī)療行業(yè)也改變了以往偏重支持共和黨的策略,將政治投資的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了民主黨候選人。作為國會(huì)內(nèi)醫(yī)保改革進(jìn)程的掌舵手,眾議院議長佩洛希和參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖里德從醫(yī)療行業(yè)獲得了比其他行業(yè)都要多的政治獻(xiàn)金[12]。通過向國會(huì)議員提供政治捐款,利益團(tuán)體能夠在國會(huì)委員會(huì)內(nèi)部有效地影響立法細(xì)節(jié)。總而言之,在奧巴馬政府全力推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的關(guān)鍵之年,改革措施所觸及的各種利益團(tuán)體都在開足馬力,試圖讓改革朝著有利于自身利益的方向發(fā)展。

在奧巴馬政府和國會(huì)所討論的醫(yī)保改革法案里,幾乎條條措施都與醫(yī)療行業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的利益息息相關(guān)。特殊利益集團(tuán)慷慨解囊、一擲千金的最大成果之一,便是阻止了建立公營醫(yī)療保險(xiǎn)公司的計(jì)劃。該計(jì)劃的目的是為了給消費(fèi)者提供私人保險(xiǎn)公司之外的另一選擇。一些學(xué)者指出,公營醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠更好地實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng),更有效地和醫(yī)藥公司進(jìn)行價(jià)格談判。同時(shí),公營醫(yī)保機(jī)構(gòu)不以營利為目的,因此相比私人保險(xiǎn)公司能夠節(jié)省行政開支,為消費(fèi)者提供更廉價(jià)的醫(yī)保產(chǎn)品[13]。正是由于公營醫(yī)保方案會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來強(qiáng)大競(jìng)爭(zhēng),并壓縮醫(yī)療行業(yè)利潤,特殊利益集團(tuán)不遺余力地游說國會(huì),試圖將公營醫(yī)保計(jì)劃排除在改革內(nèi)容之外。根據(jù)報(bào)道,在起草醫(yī)改法的過程中扮演關(guān)鍵角色的參議院財(cái)經(jīng)委員會(huì)主席馬克斯·鮑克斯于一年之內(nèi)接受了醫(yī)療行業(yè)提供的 150萬美元的政治捐款[14]。在財(cái)經(jīng)委員會(huì)的投票中,鮑克斯兩度否決了公營醫(yī)保計(jì)劃,并最終導(dǎo)致了該計(jì)劃夭折于立法進(jìn)程之中。盡管鮑克斯本人給出的理由是擔(dān)心該方案無法在參議院得到 60票的支持[15],但就連一些專業(yè)游說人員也承認(rèn),游說行動(dòng)對(duì)議員的決定產(chǎn)生了重要影響[16]。

利益集團(tuán)向政府施壓的另一成果,是沖淡了兩項(xiàng)主要的削減醫(yī)保開支方案。一是政府原計(jì)劃向用人單位提供的昂貴醫(yī)保套餐課稅,以此來增加收入并鼓勵(lì)人們避免購買昂貴的醫(yī)保服務(wù)。二是政府原計(jì)劃削減“醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”的支出,這將對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥公司的收入產(chǎn)生影響。因此,相關(guān)的游說團(tuán)體都盡力避免自己的客戶成為削減醫(yī)保開支的犧牲品。利益集團(tuán)和國會(huì)議員之間的共生關(guān)系可以用這樣一句話來概括:“利益集團(tuán)希望 (議員)在與他們利益攸關(guān)的立法上通融方便,而國會(huì)議員則從特殊集團(tuán)那里獲得財(cái)政和政治上的支持?！盵17]與人數(shù)眾多、缺乏組織的廣大民眾相比,成員相對(duì)較少、組織精良的特殊利益團(tuán)體能夠更有效地協(xié)調(diào)成員之間的行為,動(dòng)員相關(guān)資源,以此影響政府決策。同時(shí),由于特殊利益團(tuán)體對(duì)某一特定議題的關(guān)注程度要高過普通民眾,其成員有更強(qiáng)的動(dòng)機(jī)參與決策過程[18]。因此,在涉及特殊團(tuán)體核心利益的問題上,這些團(tuán)體的政治影響力往往要超過普通民眾,這就可能導(dǎo)致政府在這些問題上的決策服務(wù)了利益集團(tuán),卻讓公眾成為犧牲品。

四、政治價(jià)值的追求與爭(zhēng)辯

雖然利益集團(tuán)能夠通過游說等手段影響政策,但在面對(duì)民眾時(shí),它也必須宣稱一些冠冕堂皇的理由。一個(gè)社會(huì)越文明,人們對(duì)這些理由的質(zhì)疑就越多,對(duì)公民的誘導(dǎo)就越難。因?yàn)檫@些理由必須要符合人們的基本價(jià)值判斷,符合我們的直覺。當(dāng)代社會(huì)有兩種基本價(jià)值是被我們廣泛討論的:一種是自由至上的自由主義價(jià)值觀;一種是平等主義的自由主義價(jià)值觀。這兩種價(jià)值觀影響著公共決策的走向。很多學(xué)者認(rèn)為,上世紀(jì) 90年代克林頓醫(yī)療改革的失敗,其原因不是在細(xì)節(jié)上或是設(shè)計(jì)上出了問題,而是他的從搖籃到墳?zāi)沟摹吧鐣?huì)主義”意識(shí)形態(tài)的理念傾向,即他沒有讓人們承擔(dān)起應(yīng)盡的責(zé)任。本次奧巴馬的醫(yī)療改革也面臨著“大政府”還是“小政府”的爭(zhēng)論。美國人對(duì)政府干預(yù)社會(huì)存在根深蒂固的戒心,他們對(duì)政府主導(dǎo)的醫(yī)療體系以及相關(guān)的其他措施都保持著高度的警惕。也就是說,很多美國人反對(duì)的不是醫(yī)保本身,而是政府主導(dǎo)的醫(yī)保改革。在這里,實(shí)際上要說明兩個(gè)問題:一是全民醫(yī)保這樣的平等主義路徑如何迎合人們強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的需要?二是社會(huì)正義的實(shí)現(xiàn)需要多大程度的政府干預(yù)?如何在醫(yī)保體系中同時(shí)融合自由與平等的理念?本節(jié),我們將提供一種平等主義思路,并用此來捍衛(wèi)全民醫(yī)保的價(jià)值取向。

平等主義發(fā)展到當(dāng)代,早已擺脫了激進(jìn)平等主義的痕跡,并成功回應(yīng)了反平等主義者對(duì)平等會(huì)帶來整體水平下降的質(zhì)疑。特別是當(dāng)代平等主義的主流——運(yùn)氣平等主義,①本文所言的運(yùn)氣平等主義,主要包括德沃金的資源平等、阿內(nèi)遜的福利的機(jī)遇平等、阿瑪?shù)賮喩目尚心芰ζ降取Ｒ呀?jīng)將平等主義的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)變成如何為個(gè)人責(zé)任提供一個(gè)客觀、公平的環(huán)境。這也是醫(yī)療改革的公共決策帶有平等主義傾向的原因。運(yùn)氣平等主義者的觀點(diǎn)是人們只能對(duì)自己能負(fù)責(zé)任的事承擔(dān)責(zé)任,對(duì)不能負(fù)責(zé)任的事應(yīng)共同承擔(dān)。提出資源平等理論的德沃金就認(rèn)為,醫(yī)改所體現(xiàn)的平等觀念本身需要關(guān)注個(gè)人責(zé)任,而建立在此基礎(chǔ)上的政府干預(yù)是必要的。但是它尊重公民對(duì)個(gè)人需求和價(jià)值選擇做出理性的、負(fù)責(zé)任的判斷,這也是資源平等理論的核心所在[19]。在一種迎合個(gè)人責(zé)任的平等主義觀念下,人們會(huì)同意將 4 700萬弱勢(shì)者納入保險(xiǎn)體系,人們也會(huì)同意政府的干預(yù)行為,但這是在一個(gè)前提之下的,即政府的干預(yù)是有限度的,不能帶有家長主義作風(fēng),不能干涉人們的基本自由。資源平等理論對(duì)于國家的干預(yù)程度和自由與平等的相互制約進(jìn)行了詳細(xì)的論證,并提出了一個(gè)虛擬的保險(xiǎn)方案。德沃金認(rèn)為,我們有平等待人的義務(wù);實(shí)現(xiàn)平等待人的最好方法是給予人們平等的資源;假定我們每個(gè)人在收入和財(cái)富被平等分配,每個(gè)人對(duì)社會(huì)醫(yī)療體系都很了解;每個(gè)人在沒有政府資助或市場(chǎng)誘導(dǎo)下,很理性地購買保險(xiǎn);全民醫(yī)保體系的內(nèi)容應(yīng)該是由每個(gè)人理性購買的保險(xiǎn)構(gòu)成的,社會(huì)把每個(gè)人在理性選擇下的保險(xiǎn)分類,那些大家都要購買的保險(xiǎn)就被歸為基本醫(yī)療保險(xiǎn),是必須購買的 (如果人們處于非理性的狀態(tài),就要強(qiáng)制購買),而那些反映不同偏好的保險(xiǎn)就由個(gè)人來決定,并可以將用于除基本保險(xiǎn)以外的資源用于教育、健身等其他活動(dòng);當(dāng)人們對(duì)一個(gè)基本的、源于謹(jǐn)慎選擇的保險(xiǎn)未達(dá)成一致時(shí),我們需要召集不同意見者商議,并確定一個(gè)普遍覆蓋的基本保險(xiǎn)。

我們可以看出,德沃金的保險(xiǎn)計(jì)劃來自于他對(duì)兩方面的特殊關(guān)注,即資源稀缺和個(gè)人責(zé)任。通過這兩方面,它把平等主義的一般性思維還原到現(xiàn)實(shí)世界,使得其更加具有說服力。但更重要的是理論本身所體現(xiàn)出的價(jià)值理念。民眾不需要完全掌握科學(xué)決策的過程,但科學(xué)決策必須符合民眾對(duì)價(jià)值的認(rèn)同。具體的民意是復(fù)雜的,但理論的邏輯是清晰的。利益集團(tuán)能左右的是政策的細(xì)節(jié),但政策的方向卻必須體現(xiàn)這個(gè)時(shí)代所尊重的價(jià)值取向。一個(gè)國家的政治運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)受到各方面的牽制,但它的靈魂必須用政治理論來構(gòu)建。我們傾向于一種平等主義的框架,它可以在曲解的民意和利益集團(tuán)的貪婪下指明一條通往社會(huì)正義之路。

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D0

A

1007-4937(2011)02-0023-05

2010-12-11

曾慶捷 (1985-),男,福建福州人,博士研究生,從事比較政治研究;孫一平 (1982-),男,黑龍江哈爾濱人,博士研究生,從事政治學(xué)理論和當(dāng)代政治哲學(xué)研究。

〔責(zé)任編輯:王雅莉〕