天津醫(yī)科大學(xué)靜海臨床學(xué)院（301600）楊華旺

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（300211）姚慶祥 劉春雨

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科較少見的急癥，可導(dǎo)致患者急性陰囊疼痛，多發(fā)生于青少年。初診時，睪丸扭轉(zhuǎn)極易誤診為急性睪丸炎或附睪炎，如延誤治療或處理不及時，可導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性睪丸萎縮，因此早期準(zhǔn)確診斷和及時手術(shù)治療具有重要的臨床意義。本文介紹了15例睪丸扭轉(zhuǎn)臨床病例回顧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人15例，左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)11例，右側(cè)4例，無雙側(cè)同時扭轉(zhuǎn)。年齡為11～38歲，平均17歲。首診時間小于10小時者6例，10～24小時者4例，大于24小時者5例。我院首診確診6例，彩色多普勒血流顯像（CDFI）誤診1例。8例于外院診斷為急性睪丸炎或附睪炎，后轉(zhuǎn)我院確診。患者均有突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛，3例發(fā)病前有劇烈活動，12例發(fā)生在夜間睡眠過程中。

在此15例患者中，患側(cè)睪丸均有上移，精索增粗，有觸痛感。13例提睪反射消失，5例入院時疼痛較前明顯減輕，但陰囊皮膚紅腫加重，12例睪丸和附睪界限不清。11例睪丸抬舉試驗(yàn)陽性。血常規(guī)白細(xì)胞正?；蛏愿?，尿常規(guī)正常。

1.2 治療方法 15例中，1例試行手法復(fù)位成功。其余14例手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)13例，鞘膜外扭轉(zhuǎn)1例。睪丸呈紫黑色，鞘膜積液為血性。睪丸復(fù)位固定8例，復(fù)位后經(jīng)熱鹽水紗布濕敷睪丸15～30分鐘、利多卡因精索封閉后睪丸色澤變紅，后行固定術(shù) ,“三點(diǎn)式”對側(cè)睪丸探查固定術(shù)。手術(shù)成功率為100%。其余6例因復(fù)位后色澤無好轉(zhuǎn)，予以切除。術(shù)后病理證實(shí)為睪丸附睪缺血性壞死病變。

2 結(jié)果

本組15例患者中，先試用手法復(fù)位2例[1]，復(fù)位后癥狀明顯減輕1例，血流改善，觀察3天后痊愈出院。14例手術(shù)探查，其中逆時針旋轉(zhuǎn)5例，順時針旋轉(zhuǎn)9例；鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)13例，鞘膜外扭轉(zhuǎn)1例。睪丸扭轉(zhuǎn)180°～270°6例，其中復(fù)位固定5例，睪丸切除1例；睪丸扭轉(zhuǎn)271°～360°4例，其中復(fù)位固定2例，睪丸切除2例；睪丸扭轉(zhuǎn)361°以上4例，其中復(fù)位固定1例，睪丸切除3例。

首診時間小于10小時者6例，1例手法復(fù)位成功，其余均使用復(fù)位固定術(shù)；10～24小時者 4例，其中兩例復(fù)位固定，兩例睪丸切除；大于24小時者5例，僅一例采用復(fù)位固定，其余均為睪丸切除術(shù)。后期隨訪病例中，均未發(fā)生睪丸再扭轉(zhuǎn)及對側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 發(fā)病情況 睪丸扭轉(zhuǎn)可分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型，前者多見于青少年[2]，后者發(fā)生于圍產(chǎn)期和新生兒期。睪丸扭轉(zhuǎn)多在睡夢中發(fā)生[3]或因睡前有劇烈運(yùn)動史，其中鞘膜內(nèi)型多見。本組患者平均年齡17歲，20歲以內(nèi)者12人，高達(dá)80%；15人均為睡眠過程中發(fā)病或睡前有劇烈運(yùn)動史；鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)13例，占86.7%。

3.2 診斷情況 在以陰囊腫脹和睪丸疼痛為主訴的陰囊急癥中，大約有25%為睪丸扭轉(zhuǎn)[4]。在臨床上，相當(dāng)一部分睪丸扭轉(zhuǎn)病例被誤診為急性睪丸炎或附睪炎，睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷至關(guān)重要。睪丸扭轉(zhuǎn)典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性患側(cè)陰囊劇烈疼痛，常在睡夢中驚醒。起初患側(cè)陰囊常為隱痛，繼而疼痛加劇并轉(zhuǎn)變?yōu)閯×姨弁?，疼痛有時向腹股溝或下腹部放射，或伴有惡心、嘔吐癥狀。體檢可見睪丸明顯腫脹，觸痛明顯，由于提睪肌痙攣和精索扭轉(zhuǎn)縮短，睪丸向上移位呈橫位，局部腫脹嚴(yán)重，睪丸與附睪的界限不清，提睪反射消失。Kadish等[5]認(rèn)為提睪肌反射消失，是早期診斷的敏感體征。睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診率較高，李鐵強(qiáng)等[6]報告達(dá)83%。在本組病人中，彩色多普勒血流顯像（CDFI）誤診1例，外院誤診8例，誤診率達(dá)到60%。誤診的原因主要是患者、家長或首診醫(yī)生對其認(rèn)識不足，沒有及時就醫(yī)或缺少認(rèn)真細(xì)致的檢查，當(dāng)然也有少數(shù)病例表現(xiàn)不典型而延誤了治療時機(jī)。

彩色多普勒超聲檢查（color doppler flow ima-ging，CDFI）具有無創(chuàng)傷、特異性高和可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，對睪丸扭轉(zhuǎn)具有重要的診斷價值，為其首選的檢查方法，其特異性為99%，假陽性率為1%[7]。彩色多普勒超聲檢查顯示睪丸、附睪在陰囊內(nèi)的位置發(fā)生改變，睪丸、附睪腫脹增大，睪丸內(nèi)血流減少或消失，流速下降，而睪丸、附睪炎顯示睪丸、附睪內(nèi)血流增加，以此可進(jìn)行鑒別診斷。周春文等[8]認(rèn)為，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)Prehn征陰性、精索增粗，考慮為睪丸扭轉(zhuǎn)時，及時行彩色多普勒超聲檢查可明確診斷。但也有部分患者出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果，因此應(yīng)結(jié)合病史和體征進(jìn)行綜合考慮[9]。本組病人中，有一例彩色多普勒超聲檢查誤診，占6.7%。

3.3 治療情況 睪丸扭轉(zhuǎn)的處理原則為及時復(fù)位，切除壞死睪丸，對側(cè)睪丸行預(yù)防性固定。睪丸扭轉(zhuǎn)壞死的發(fā)生與扭轉(zhuǎn)時間程度呈正相關(guān)，持續(xù)扭轉(zhuǎn)90度、180度、360度和720度時發(fā)生睪丸壞死的時間分別為7d、(3～4)d、(12～24)h、2 h[10]。一旦懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行手術(shù)探查治療[11]。若探查發(fā)現(xiàn)睪丸已壞死，應(yīng)及時切除壞死睪丸，減少抗精子抗體的產(chǎn)生，術(shù)中固定睪丸以預(yù)防復(fù)發(fā)。Anderson等[12]認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間小于12 h，有4%患者可出現(xiàn)睪丸壞死；大于12 h，有75%的患者需要行睪丸切除手術(shù)，因此復(fù)位越早越好。如果能在6h內(nèi)手術(shù)治療，睪丸挽救率100%，6～12h者睪丸挽救率70%，12～24h者睪丸存活率20%，大于24h者，睪丸多無存活可能[13]。本組臨床病例中，首診時間小于10小時者6例，1例手法復(fù)位成功，其余均使用復(fù)位固定術(shù)；10～24小時者4例，其中兩例復(fù)位固定，兩例睪丸切除；大于24小時者5例，僅一例采用復(fù)位固定，其余均行睪丸切除術(shù)。