中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院臨床評價中心（100053）胡鏡清

近年來，隨著注冊要求的逐步提高，臨床試驗質(zhì)量監(jiān)管力度的進一步加大，我國醫(yī)療器械注冊臨床試驗的質(zhì)量和水平都有顯著的提高。與臨床需求相比，醫(yī)療器械的研發(fā)速度和技術(shù)水平仍不盡如人意，醫(yī)療器械市場被進口產(chǎn)品統(tǒng)治的局面無根本性改變[1]。作為我國極具特色的中醫(yī)醫(yī)療器械，發(fā)展速度也不能令人滿意。特別是創(chuàng)新性強和科技含量高的中醫(yī)醫(yī)療器械鮮有問世，無法滿足臨床診療需求。在此，我們回顧近年來開展中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的實踐經(jīng)驗，簡要分析當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗中存在的主要問題，并提出其解決策略。

1 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗中的主要問題

1.1 申辦者對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗意義缺乏科學(xué)認(rèn)知。作為中醫(yī)醫(yī)療器械研發(fā)的主導(dǎo)者，特別是中醫(yī)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的負(fù)責(zé)人以及產(chǎn)品研發(fā)相關(guān)部門人員，對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗意義缺乏足夠的科學(xué)認(rèn)知。經(jīng)過二十余年的努力，我國新藥研發(fā)的投入大幅度提高，特別是企業(yè)負(fù)責(zé)人已經(jīng)充分認(rèn)識到新產(chǎn)品研發(fā)的重要性，高度認(rèn)同開展高質(zhì)量和高水平的臨床試驗對于新產(chǎn)品研發(fā)的重要性。而當(dāng)我們與醫(yī)療器械的研發(fā)申辦者接觸時，就會發(fā)現(xiàn)他們對于醫(yī)療器械臨床試驗的了解非常有限，對于不斷提高的臨床試驗的技術(shù)要求和質(zhì)量要求幾乎一無所知。例如：他們不知道什么是臨床試用，什么是臨床驗證，各自臨床試驗的技術(shù)要求有什么不同，臨床試驗中為什么要進行病例隨機分配和設(shè)立對照研究。有時候，一些申辦者對臨床研究的質(zhì)量和技術(shù)要求還存在誤解，甚至抱有抵觸的情緒，認(rèn)為在中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)中不應(yīng)采用現(xiàn)代科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。其實，科學(xué)設(shè)計和高質(zhì)量實施臨床試驗，與突出中醫(yī)藥優(yōu)勢特色是不矛盾的。當(dāng)今所倡導(dǎo)的臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范（Good Clinical Practice, GCP）所強調(diào)的質(zhì)量保證和尊重倫理的原則，應(yīng)該是所有與人體相關(guān)的臨床研究應(yīng)遵守的共同準(zhǔn)則。醫(yī)療器械特別是中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗實施隨機盲法很困難，但這不是GCP要求本身的錯誤，只是我們臨床試驗隨機盲法的方法學(xué)研究還不能夠滿足臨床研究的需求。當(dāng)然，大多數(shù)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，特別是中醫(yī)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家規(guī)模較小，研發(fā)投入少，也是一個非?，F(xiàn)實的問題。主觀認(rèn)識的偏失和客觀資金投入不足導(dǎo)致開展高質(zhì)量和高水平的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究缺乏原動力。

1.2 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗相關(guān)學(xué)科應(yīng)用基礎(chǔ)研究薄弱。中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)有賴于中醫(yī)基礎(chǔ)研究的積累，臨床試驗水平的提高也離不開中醫(yī)臨床評價相關(guān)研究體系的完善。目前，中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗相關(guān)學(xué)科應(yīng)用基礎(chǔ)研究積累薄弱，是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量和水平的重要原因之一。如：舌診、脈診病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究不足，經(jīng)絡(luò)和穴位的生物學(xué)基礎(chǔ)及其臟腑生理病理關(guān)聯(lián)的機理不甚明確，經(jīng)絡(luò)診斷的本質(zhì)及其臨床意義研究不夠深入等，都嚴(yán)重制約了中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)。另一方面，缺乏適合中醫(yī)辨證論治臨床診療模式的科學(xué)評價方法也是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量的因素。如：中醫(yī)針灸的對照、醫(yī)療器械的盲法實施等問題，都是臨床評價領(lǐng)域尚未攻克的難題。

1.3 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗技術(shù)規(guī)范尚待完善。在中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的過程中，技術(shù)規(guī)范要求不完善也是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量和水平的重要因素?！夺t(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》（局令第5號）[2]的頒布實施，對于提高包括中醫(yī)醫(yī)療器械在內(nèi)的所有醫(yī)療器械臨床研究規(guī)范化水平起到了非常顯著的作用。但因其規(guī)范的層次較高，不可能完全解決許多實際操作層面的技術(shù)問題。一方面，中醫(yī)行業(yè)內(nèi)一些名詞術(shù)語、定義、基本原理、診療標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一；另一方面，中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的技術(shù)要求在短時間內(nèi)難以細(xì)化和規(guī)范化，以致研究人員無法可依、無章可循。例如：適應(yīng)癥的劃分、病種的選擇、樣本數(shù)量的要求、處理因素（干預(yù)措施）的標(biāo)準(zhǔn)化操作、療效評價指標(biāo)的選擇和評價標(biāo)準(zhǔn)等許多問題尚無共識。由于中醫(yī)醫(yī)療器械涉及面比中藥新藥還要廣得多，面臨的臨床試驗技術(shù)規(guī)范問題也要復(fù)雜得多，短期內(nèi)很難解決。

1.4 中醫(yī)醫(yī)療器械專業(yè)臨床研究人員水平有待提高。與藥物研究相比，我國醫(yī)療器械專業(yè)臨床研究人員數(shù)量少，水平也不高。中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究主要由來自企業(yè)的技術(shù)人員和來自醫(yī)院的臨床醫(yī)師承擔(dān)。由于大多數(shù)來自企業(yè)的研究人員是理工科專業(yè)，他們不熟悉中醫(yī)藥；而大多數(shù)臨床醫(yī)師與醫(yī)療器械研發(fā)接觸又較少，開展臨床研究的經(jīng)驗不足，對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究的方法學(xué)不熟悉，難以滿足開展高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療器械臨床研究設(shè)計和實施的需要。如果說，我們的臨床研究人員已經(jīng)基本掌握了新藥臨床研究要求的話，對于醫(yī)療器械則是剛剛開始起步，許多方面亟待加強學(xué)習(xí)。

2 提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量和水平的策略

2.1 通過培訓(xùn)和項目咨詢論證等形式逐步提高申辦者對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗意義的科學(xué)認(rèn)知水平。正如前面所說，醫(yī)療器械研發(fā)企業(yè)對于研發(fā)的投入以及對開展高質(zhì)量和高水平的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究的科學(xué)認(rèn)知，是提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究質(zhì)量和水平的原動力。必須加大醫(yī)療器械臨床試驗相關(guān)知識的培訓(xùn)，逐步提高大家的認(rèn)識水平和基礎(chǔ)知識，這是治本的關(guān)鍵。新藥研究水平的快速提高，是與從業(yè)人員新藥及GCP相關(guān)知識的廣泛培訓(xùn)分不開的。無論是國家層面還是研究機構(gòu)，與新藥研究專題培訓(xùn)相比，目前有關(guān)醫(yī)療器械的培訓(xùn)就顯得太少了。這其中，應(yīng)考慮采取切實可行的措施來實施醫(yī)療器械臨床試驗知識的培訓(xùn)，如設(shè)立專門的醫(yī)療器械臨床研究培訓(xùn)中心，增加開辦各類形式培訓(xùn)班的密度，開展不同層次的專題培訓(xùn)，引進研發(fā)水平較高的國外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)進行專題講授，對醫(yī)療器械研發(fā)人員提出培訓(xùn)合格資質(zhì)要求等。此外，鼓勵企業(yè)就醫(yī)療器械的具體項目開展專家咨詢論證，以醫(yī)療器械實例的研發(fā)過程引導(dǎo)提高企業(yè)和行業(yè)內(nèi)的開發(fā)水平。

2.2 從需求出發(fā)推動中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗相關(guān)應(yīng)用基礎(chǔ)研究。中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗技術(shù)規(guī)范的完善是一個長期的系統(tǒng)工程。我們應(yīng)該聯(lián)系行業(yè)內(nèi)外，先易后難分步驟逐漸加以解決完善。例如，北京市醫(yī)療器械評審專家委員會廣泛提倡和實行的在核心專家組之外再發(fā)展一批外圍專家，建立分支“衛(wèi)星”組[3]等。這一機制是一種體制上的創(chuàng)新，應(yīng)大力提倡，對于應(yīng)用基礎(chǔ)研究薄弱的中醫(yī)醫(yī)療器械尤為重要。應(yīng)加大力度建設(shè)衛(wèi)星專家組，并在此基礎(chǔ)上建立專題課題組，使之進一步固化、常態(tài)化，對于審評力量的補充和開展技術(shù)評審規(guī)范的研究將大有裨益。同時，應(yīng)納入科研計劃定向支持，設(shè)立有關(guān)醫(yī)療器械的專項研究基金，系統(tǒng)設(shè)計、整體布局、分步實施。

2.3 通過培訓(xùn)和專題研究努力提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究人員專業(yè)水平。對于臨床研究人員來說，通過培訓(xùn)和專題研究提高他們的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究水平也是亟待解決的問題。醫(yī)療器械的研發(fā)主要有診斷和治療兩大類，前者如舌脈診斷儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀，后者如針灸治療儀、穴位治療儀等，診斷性儀器的研究與評價和治療類器械的研究與評價截然不同。對于大多數(shù)臨床研究者來說，他們較為熟悉新藥的研究，不熟悉醫(yī)療器械的研究，較為熟悉治療措施（如藥物和治療儀器）的評價，不熟悉診斷性試驗的評價。特別是中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究中所涉及到的許多技術(shù)問題，即使對于專業(yè)的評價研究人員來說，都是非常陌生和困難的。例如，近年來，一些中醫(yī)經(jīng)絡(luò)診斷儀因其診斷常模的建立不夠科學(xué)規(guī)范而無法獲得注冊認(rèn)可。對于這類經(jīng)絡(luò)診斷類儀器而言，它的診斷是建立在其所觀測指標(biāo)正常人群數(shù)據(jù)分類——建立常模的基礎(chǔ)之上。如果常模的產(chǎn)生不夠科學(xué)規(guī)范，其所作出的診斷結(jié)論將不可能得到認(rèn)可。而在既往許多此類儀器研發(fā)中，他們可能會告訴你，他們常模的建立是基于幾萬人群的檢測數(shù)據(jù)分析得來，但所檢測的人群卻是隨意選擇的，既未考慮民族、地區(qū)、年齡、性別等不同人群特征分布的代表性，也未針對目標(biāo)人群進行隨機抽樣處理，依此人群基礎(chǔ)上建立的常模是極不可靠的，這就是研究人員對診斷常模建立的方法學(xué)不夠熟悉和認(rèn)識不足所導(dǎo)致的研發(fā)失敗。我國開展脈象診斷儀器的研究已近半個世紀(jì)，我們能夠找到不計其數(shù)的脈象儀物理學(xué)及電子元件、數(shù)學(xué)模型等基礎(chǔ)研究方面的論文，卻很難找到脈象儀臨床診斷性試驗評價的研究文獻[4]。

為規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療器械的研發(fā)，北京市藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心已經(jīng)組織了許多專家開展上述幾個方面的工作，有了很好的開端。例如，中醫(yī)學(xué)組已經(jīng)提出了“中醫(yī)穴位針灸類產(chǎn)品臨床試驗規(guī)范”等臨床試驗技術(shù)要求。但總體而言，中醫(yī)醫(yī)療器械的臨床研究才剛剛開始，未來還有很長的路要走。我們必須從法規(guī)建設(shè)、技術(shù)要求、體系完善、質(zhì)量監(jiān)管和評價方法研究等多方面努力，才有可能切實提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的研究質(zhì)量和水平，為研發(fā)突出中醫(yī)優(yōu)勢、科技含量較高的中醫(yī)醫(yī)療器械提供支撐。