劉富菁，顧 鶯

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

新生兒皮膚薄嫩，其屏障功能較弱，在診療過程中稍有不慎就可能導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷。特別是危重癥新生兒，其原發(fā)病嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱或體重輕、生長發(fā)育差。在救治過程中由于侵襲性操作的增加，極易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，規(guī)范化新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的數(shù)量越來越多，新生兒危重癥的護(hù)理水平有了顯著提高。然而，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，我國的新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的護(hù)理仍存有較大差距，現(xiàn)就新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 新生兒皮膚解剖及生理特點(diǎn)

新生兒表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不良，基底膜細(xì)嫩而疏松，皮膚屏障作用弱，當(dāng)受外界不良刺激作用后易導(dǎo)致皮膚損害[1]。足月新生兒皮膚角質(zhì)層約有 10～20層。早產(chǎn)兒的皮膚角質(zhì)層較薄，胎齡 30周的早產(chǎn)兒出生時(shí)角質(zhì)層只有 2～3層。出生后10～14 d角質(zhì)層才逐漸成熟。表皮和真皮間靠彈力纖維連接，早產(chǎn)兒皮膚纖維形成少，表真皮間連接欠緊密，皮膚游動(dòng)大，在摩擦和牽拉作用下易發(fā)生部分或全部剝脫。足月新生兒出生時(shí)表皮呈堿性，平均pH值為6.34，出生后4 d降至4.95左右。早產(chǎn)兒出生時(shí)表皮pH值 ＞6.0，出生后1周降至 5.5。而皮膚的酸性環(huán)境亦是其阻擋細(xì)胞和其他致病微生物的有效武器。當(dāng)表皮 pH值 ＜5時(shí)可防止細(xì)菌等微生物的入侵[2]。

2 危重新生兒發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的原因及分類

醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療上由于操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷[3]。目前，在救治危重新生兒時(shí)會(huì)使用各種操作手段以提高存活率，減少后遺癥的發(fā)生，如重度窒息后、新生兒休克、急性心功能不全及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、極低出生體重和超未成熟兒等可通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病情;隨著對(duì)新生兒危重呼吸病研究的深入，呼吸機(jī)及鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)的應(yīng)用逐漸普及，也增加了醫(yī)源性皮膚損傷的機(jī)會(huì)。張素華[4]通過對(duì)危重新生兒使用靜脈留置針確保各種治療方案的順利實(shí)施;陳華琴等[5]對(duì) 120例危重新生兒采用 BD留置針行動(dòng)脈留置，可保障NICU危重新生兒隨時(shí)取血進(jìn)行生化檢測(cè)，可進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，還可行新生兒換血療法。

2.1 粘貼所致的皮膚損傷 王瑞英等[6]分析，主要是一般的紙膠粘貼時(shí)間長，特別是輻射床、藍(lán)光箱、保暖箱內(nèi)的患兒，加熱后膠布的粘性增加，膠布撕下時(shí)，動(dòng)作粗暴等引起。心電監(jiān)護(hù)時(shí)電極、經(jīng)皮測(cè)氧飽和度粘貼易使患兒皮膚過敏，輕者皮膚發(fā)紅，重者形成小水皰。

2.2 留置針的透明敷貼引起新生兒皮膚完整性受損 靜脈留置針在危重新生兒中的廣泛應(yīng)用，增加了新生兒皮膚完整性受損的概率。敷帖中的黏膠含有乳膠顆粒，由于新生兒皮膚的特點(diǎn)，易引起過敏發(fā)生;穿刺消毒液復(fù)合碘含有效碘0.2%未徹底干燥即粘貼敷貼，更易引起過敏發(fā)生;粘貼敷料的方法不正確，粘貼敷料時(shí)，若將敷料繃緊，先貼于皮膚的一部分，再貼剩余的部分，就會(huì)引起敷貼下皮膚張力的改變，在外力的作用下，更易導(dǎo)致張力性損傷[7]。

2.3 藥物外滲所致的皮膚損傷

2.3.1 可導(dǎo)致危重癥新生兒皮膚損傷的常見藥物 陶鑫等[8]歸納，具有外滲性的化學(xué)物質(zhì):鉀、鈣、高滲糖、甘露醇、硫酸鎂、碳酸氫鈉和氨茶堿;具有高分子性質(zhì)的抗生素:青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、穩(wěn)可信和美羅培南等;蛋白制劑:人血白蛋白、免疫球蛋白和益比奧;血制品:血漿、血小板和全血;靜脈高營養(yǎng)性物質(zhì):氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、脂溶性維生素;血管收縮劑:多巴胺及腎上腺素。

2.3.2 藥物外滲所致皮膚損傷的表現(xiàn) 根據(jù)臨床觀察，在靜脈滴注脂肪乳劑外滲時(shí)，局部皮膚不紅腫，但有白色顆粒狀沉積物稍突出表面[9];苯巴比妥靜脈外滲皮膚會(huì)出現(xiàn)蒼白或微紅、青紫、丘疹、水皰、紫黑色甚至潰爛[10];如使用20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、氯化鉀、抗生素、抗病毒類藥物、能量合劑和多巴胺等藥物外滲所致皮膚損傷時(shí)，若為輕度炎性改變:局部組織出現(xiàn)大片紅腫、脹痛、沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線;若為重度:局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰，更嚴(yán)重者皮膚直接由紅變?yōu)樽虾谏纬蓾僛11]。

2.4 磨擦傷 在藍(lán)光箱中接受治療的患兒，由于床平面過硬，患兒哭吵，活動(dòng)過多引起雙足外踝皮膚擦傷。

2.5 壓傷 新生兒其表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不良，基底膜細(xì)嫩而疏松，皮膚屏障作用弱，當(dāng)受外界不良刺激作用后易導(dǎo)致皮膚損害[12]。使用改良鼻塞持續(xù)氣道正壓，鼻塞對(duì)鼻中隔的壓傷[13];使用經(jīng)鼻氣管插管，氣管插管對(duì)鼻中隔的壓傷;使用靜脈留置針，肝素帽對(duì)皮膚的壓傷;針頭帽、棉棒等異物遺留于新生兒衣被內(nèi)致新生兒皮膚損傷等。

2.6 燙傷 搶救臺(tái)感溫探頭脫落或不貼緊皮膚，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)致燙傷[14];沐浴用水或熱水袋、暖箱、藍(lán)光箱、烤燈使用不當(dāng)引起燙傷[15]。

3 醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防及處理

3.1 粘貼傷 可以采取更換低敏膠布，每班更換粘貼位置，包括眼罩、體溫探頭;每天更換心電電極等[6]。樓賽娟[16]嘗試揭去膠布前先潤濕膠布，接受心電監(jiān)護(hù)的患兒，更換電極后及時(shí)用濕紗布擦凈粘貼部位皮膚，再次粘貼時(shí)，略移動(dòng)電極粘附的位置;經(jīng)皮測(cè)氧飽和度探頭接觸處皮膚用創(chuàng)貼靈保護(hù)，每 3小時(shí)更換部位 1次。對(duì)于經(jīng)常需粘貼膠布的皮膚處，可預(yù)先貼上生物膜類敷料通透性強(qiáng)，富有彈性，降低皮膚過敏，但此類產(chǎn)品儲(chǔ)存及運(yùn)輸要求高，價(jià)格昂貴，目前國內(nèi)尚無此類產(chǎn)品[17]。以上各種方法均能有效降低粘貼傷的發(fā)生。

3.2 留置針的透明敷貼 可選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼，降低致敏的可能性。正確使用皮膚消毒劑，應(yīng)待消毒劑完全自然干燥后，再粘貼敷料。正確粘貼敷料，將敷料自然下垂，將穿刺點(diǎn)置于敷料的中央，從穿刺點(diǎn)向四周輕壓透明敷貼[7]。何利等[1]建議停止液體進(jìn)入后30min，此時(shí)局部水腫已大部分消退，局部皮膚張力漸小，用乙醇棉簽輕拭敷貼，慢慢拔管，可縮短局部壓迫時(shí)間，防止因壓迫水腫部位和粘膠剝脫水腫部位皮膚而導(dǎo)致皮膚損害。

3.3 靜脈外滲造成的皮膚損傷

3.3.1 重視預(yù)防 胡春梅等[9]認(rèn)為，必須重在預(yù)防、增加安全意識(shí)、提高認(rèn)識(shí)水平、加強(qiáng)巡視觀察。對(duì)使用血管刺激性強(qiáng)和滲透壓高的藥物及末梢循環(huán)差的患兒，應(yīng)選擇粗大、血流豐富的靜脈穿刺，不宜選擇手、足小靜脈，避免選擇靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)的手背、腕和肘窩部靜脈[18]。一些滲透壓較高的液體如靜脈內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)避免在外周靜脈輸注，如必須輸注時(shí)應(yīng)注意稀釋，并注意輸注的速度和配伍禁忌。

3.3.2 及時(shí)處理 輕度炎性改變:可使用中成藥制劑，依照中醫(yī)淤消活血、腫消痛止的原則制成的中藥制劑，對(duì)各種藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼痛者療效確切。據(jù)報(bào)道，用濕潤燙傷滋潤膏外涂，4次/d，均痊愈，無疤痕。應(yīng)用喜療妥軟膏使紅腫 2～3 d消退。皮膚輕微發(fā)紅，予紅霉素軟膏外涂 3～7 d，7例治愈[9]。蘆薈外敷治療靜脈滲漏性損傷有消炎、止痛、消腫的功能，且療效顯著[19-20]。通過臨床觀察表明，歐萊凝膠治療藥物靜脈滲漏具有良好效果，明顯優(yōu)于硫酸鎂[21-22]。使用康惠爾增強(qiáng)型透明貼治療輸液外滲造成的局部皮膚紅腫、疼痛有明顯作用效果[23-25]。重度炎性改變:任何藥物引起局部皮膚出現(xiàn)水皰、變紫黑色或壞死，都要立即進(jìn)行藥物封閉[11，25]。采用甲磺酸酚妥拉明皮下浸潤注射取得滿意療效。即在皮膚壞死后應(yīng)立即用甲磺酸酚妥拉明皮下浸潤注射，局部皮膚壞死范圍顏色的損害程度很快得到改善，因注射濃度小，生物利用率低，對(duì)全身影響小，因而安全[26-28]。對(duì)于靜脈注射葡萄糖酸鈣致局部皮膚發(fā)黑壞死，首先創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，除去受損傷的表皮壞死組織，再予以人工細(xì)胞愈合膜外涂，人工細(xì)胞愈合膜以細(xì)胞的主要成分為原料，通過脂質(zhì)體與人體細(xì)胞膜的相互作用(胞吞、融合或脂質(zhì)交換等)，脂質(zhì)體的內(nèi)含物直接運(yùn)載至創(chuàng)面細(xì)胞內(nèi)，參與該部位細(xì)胞的修復(fù)更新和促進(jìn)傷口愈合[29]。

3.4 磨擦傷 黃璇[30]將藍(lán)光箱以軟布覆蓋，固定于箱內(nèi)準(zhǔn)備放置患兒頭部的一側(cè)，防止新生兒活動(dòng)后撞傷頭面部，給患兒戴上棉布小手套和足套，防止其因哭鬧而手腳舞動(dòng)抓破皮膚。光療時(shí)，協(xié)助患兒改變體位，每1小時(shí)給患兒翻身一次，左、右側(cè)臥位、俯臥、仰臥等相互交替換位。也可對(duì)接受藍(lán)光治療的患兒采取在頭頂下墊一圓形棉圈，雙手用嬰兒手套包裹，內(nèi)外足跟部位用創(chuàng)貼靈包裹粘貼的措施，減少磨擦傷的發(fā)生[16，31]。3M透明敷貼(料)是一種仿皮膚物理性制成的一種具有良好透氣性的塑料薄膜，避免了皮膚直接接觸摩擦的損傷，增加了皮膚的耐拉能力，猶如給皮膚增加了一層保護(hù)屏障，能有效保護(hù)局部皮膚[32];可在嬰兒接受藍(lán)光治療前貼貼在易摩擦處。

3.5 壓傷 使用鼻塞持續(xù)氣道正壓的新生兒要加強(qiáng)護(hù)理，防止鼻中隔病變，保持警覺并檢查鼻套管是否處于正確位置，也可用橡皮墊置于鼻子與鼻套管間作為緩沖，以避免造成鼻中隔壞死[33]。崔燕等[34]總結(jié)，鼻塞固定時(shí)不宜過緊，密封點(diǎn)由輸氣管的鼻管叉末端呈喇叭狀的部位形成，而不是由鼻管叉本身的接觸形成。松解 1次/2 h，并檢查鼻腔內(nèi)有無分泌物，以防呼吸道堵塞和患兒鼻部局部皮膚產(chǎn)生壓迫性壞死[13]。使用靜脈留置針時(shí)在肝素帽下使用人工皮;進(jìn)行操作時(shí)不將異物遺留于新生兒衣被內(nèi)。黃杏芳[35]采用糜蛋白酶涂敷加局部照射，使壓傷創(chuàng)面迅速愈合。對(duì)黑痂、壞死組織較多的傷口，選擇水凝膠類敷料如清創(chuàng)膠、水解膠，外用透明薄膜類敷料覆蓋，以溶解壞死組織促進(jìn)肉芽組織生長，1～2 d換藥 1次[36]。

3.6 燙傷 經(jīng)常檢查搶救臺(tái)感溫探頭貼緊皮膚，床溫感溫器有無被其他物品覆蓋，沐浴時(shí)做好水溫監(jiān)測(cè)，熱水浴時(shí)先放冷水，再?zèng)_熱水，水溫控制在37～39℃，以手臂內(nèi)側(cè)試水溫以熱而不燙為宜;安全使用暖箱、光療箱、輻射臺(tái)，加強(qiáng)巡視，2～4 h監(jiān)測(cè)體溫1次，并記錄箱溫，做好交接班;使用紅外線烤燈照射時(shí)，應(yīng)距離被照射部位約 33 cm，同時(shí)必須有人守護(hù)，以防灼傷[14，37-38]。一旦發(fā)生燙傷，現(xiàn)場(chǎng)立即用冷水沖洗或冷敷創(chuàng)面，創(chuàng)面未污染、水皰表皮完整者，不去除水皰，創(chuàng)面用滅菌生理鹽水沖洗后，水皰低位刺孔引流，用無菌紗布輕拭創(chuàng)面，再外用重組人表皮生長因子衍生物(rhEGF)噴灑創(chuàng)面，然后用磺胺嘧啶銀(SD-Ag)油紗換藥覆蓋無菌紗布包扎，隔日換藥 1次。對(duì)于水皰表皮已破損者，則去除皰皮，動(dòng)作要輕揉，以防再損傷，然后用生理鹽水沖洗，外噴rhEGF，SD-Ag油紗換藥包扎。對(duì)于小面積燙傷和一些特殊部位的燙傷，如頭面部、頸部、會(huì)陰部、臀部創(chuàng)面，予滅菌生理鹽水沖洗后暴露，外噴rhEGF，輕輕擦拭上SD-Ag冷霜，每日2次，并保持創(chuàng)面清潔干燥。后期用具有生肌作用的燒傷濕潤膏換藥[38]。

4 護(hù)理管理危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)防中的作用

4.1 認(rèn)識(shí)到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的存在，通過規(guī)范護(hù)理操作，健全護(hù)理制度，提高護(hù)理人員素質(zhì)，加強(qiáng)管理，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[39]。

4.2 采用預(yù)見性護(hù)理程序及環(huán)節(jié)質(zhì)控預(yù)防危重癥新生兒醫(yī)源性皮膚損傷。預(yù)見性護(hù)理程序是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以患者為中心進(jìn)行護(hù)理。由于危重癥新生兒在收入NICU前大多進(jìn)行過搶救治療，故認(rèn)真、仔細(xì)的入院評(píng)估尤為重要，準(zhǔn)確地評(píng)估為判斷病情及提出護(hù)理診斷提供了依據(jù);個(gè)性化的護(hù)理措施由高年資的責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒的全身情況、局部皮膚、血管等情況;制定，效果評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)的修改計(jì)劃貫穿始終。預(yù)見性護(hù)理程序避免了因護(hù)士機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑、采用常規(guī)化的護(hù)理措施、只護(hù)理局部皮膚而忽視整體的人所造成的醫(yī)源性皮膚損傷。而對(duì)操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制則保證護(hù)士長、護(hù)士認(rèn)真履行職責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，使各項(xiàng)工作環(huán)環(huán)相扣。在嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作流程的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，可提高護(hù)士的專業(yè)警惕性，避免由護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)等主觀因素而發(fā)生的皮膚損傷使醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率顯著降低[40]。

4.3 將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)防中 王瑞英等[6]通過第 1輪的循環(huán)管理，使護(hù)士的防范意識(shí)明顯增加;根據(jù)病歷的記錄發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，制訂下一輪的防范措施，調(diào)整第2輪的工作指標(biāo);經(jīng)過2輪的循環(huán)，收到明顯效果，使新生兒皮膚損傷的發(fā)生率得到了有效控制。

5 小結(jié)

為減少危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員需從思想上重視，加強(qiáng)防范意識(shí)，采取各種有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高危重新生兒醫(yī)療護(hù)理的安全性。

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