沈 敏，李瓊穎，楊燕玲，劉小青，周 燁

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不能完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，多與肺部對(duì)有害顆粒與氣體的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量(quality of life，QOL)的概念逐漸被引入醫(yī)學(xué)研究中，QOL是全面評(píng)價(jià)患者，尤其是慢性疾病患者健康狀況的一種方法，是指?jìng)€(gè)體對(duì)其在生活領(lǐng)域里表現(xiàn)情況的滿意度和幸福感，不僅反映了生理功能，還涉及到心理狀態(tài)和社會(huì)交往[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì) COPD患者生存質(zhì)量有所研究[3-6]，這些研究主要涉及疾病穩(wěn)定期呼吸功能鍛煉等干預(yù)措施對(duì)生存質(zhì)量的影響。本研究旨在通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，即醫(yī)院與居家模式相結(jié)合，進(jìn)行呼吸鍛煉和心理護(hù)理雙重干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2006年 10月—2008年 3月我院收治COPD患者100例，其中男76例，女24例，年齡60～87歲，其中中位年齡為 76歲。其診斷均符合 2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)肺功能檢查及影像學(xué)檢查確診為COPD的患者，即肺功能2級(jí)及以上者:FEV1/FVC＜70%;30%≤FEV1pred%＜80%。研究對(duì)象均知情同意。有下列情況之一的COPD患者均予排除:①合并心腦肝腎和代謝等器質(zhì)性病變患者;②符合COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房指征者;③患者不配合導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)無(wú)法實(shí)施者。④經(jīng)護(hù)理人員解釋后表示拒絕合作，不同意入選者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將100例患者根據(jù)入院后肺功能檢查時(shí)間的順序按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組 51例和對(duì)照組49例。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療，即按醫(yī)院治療、護(hù)理常規(guī)，只接受一般行為指導(dǎo)，如戒煙、預(yù)防感冒等。研究組予以常規(guī)治療及系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。①呼吸功能鍛煉:采用“國(guó)家八?五攻關(guān)課題”資助的COPD防治研究協(xié)作組推薦的一套呼吸體操，包括平靜呼吸;立位吸氣，前傾呼氣;單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣;平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣;平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣;抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣;立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣;腹式縮唇呼吸;平靜呼吸。呼吸操每日2次，每次5～10min，并根據(jù)患者的自身情況循序漸進(jìn)。②心理干預(yù):在院期間給予戒煙、飲食、疾病知識(shí)等相關(guān)指導(dǎo)后，進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)說(shuō)出煩惱及疑惑之處。③醫(yī)院與居家模式相結(jié)合:住院者在醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，出院者每2周與患者或家屬電話溝通，強(qiáng)調(diào)鍛煉的重要性，指導(dǎo)鍛煉的方法，鼓勵(lì)其堅(jiān)持鍛煉;心理護(hù)理方面通過交談評(píng)估患者最近的心理狀況進(jìn)行鼓勵(lì)或開導(dǎo)，持續(xù)1年。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 客觀指標(biāo) 肺功能檢測(cè)包括第 1秒率FEV1pred%和FEV1/FVC%。正常人FEV1pred%≥80%，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC%＜70%可認(rèn)為存在不完全可逆性氣流受限[1]。

1.2.3.2 主觀指標(biāo) 慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)表(QOL)[2]。此表共35項(xiàng)，分屬4個(gè)因子，即日常生活能力 13項(xiàng);社會(huì)活動(dòng)狀況 7項(xiàng);抑郁心理癥狀 8項(xiàng);焦慮心理癥狀7項(xiàng)。每項(xiàng)按4級(jí)評(píng)分，根據(jù)質(zhì)量高低依次分為 1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越低。其中日常生活能力因子包括飲食、睡眠、家務(wù)和娛樂等，社會(huì)活動(dòng)狀況包括交往、友情、家庭職能和時(shí)政關(guān)心程度等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 失訪情況 100例患者中，失訪18例，其中2例死亡。最終完成研究82例，研究組 45例和對(duì)照組37例。兩組患者在研究前年齡、性別、QOL及肺功能的數(shù)據(jù)比較P均 ＞0.05，具有可比性。

2.2 兩組患者1年后QOL結(jié)果 見表1。

2.3 兩組患者 1年后肺功能檢查結(jié)果 見表2。

表1 兩組患者1年后QOL結(jié)果 (±s)

表1 兩組患者1年后QOL結(jié)果 (±s)

組別 n日常生活 社會(huì)活動(dòng) 抑郁 焦慮實(shí)驗(yàn)組 45 19.96±4.02 15.42±3.75 12.60±2.97 8.89±2.92對(duì)照組 37 24.30±6.11 15.78±3.52 14.35±3.98 10.35±2.98 t值 3.713 0.446 2.216 2.236 P值 0.000 0.656 0.030 0.028

表2 兩組患者1年后肺功能結(jié)果 (±s)

表2 兩組患者1年后肺功能結(jié)果 (±s)

組別 n FEV1 pred(%) FEV1/FVC(%)實(shí)驗(yàn)組 45 53.30±17.14 55.50±12.05對(duì)照組 37 50.41±17.18 55.47±9.83 t值 0.759 0.015 P值 0.450 0.988

3 討論

3.1 COPD對(duì)患者生存質(zhì)量的影響 COPD已成為目前頗受重視的高患病率、高致殘率和高病死率的疾病，在世界上，COPD居當(dāng)前死亡原因的第4位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第 5位[7]。COPD患者疾病遷延進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作，肺功能減退，漸進(jìn)性體力喪失，影響日常生活能力。由于長(zhǎng)期慢性疾病痛苦折磨及心理壓力，造成COPD患者社會(huì)活動(dòng)減少或限制，對(duì)生活缺乏自信心，易產(chǎn)生抑郁、焦慮、記憶力和注意力減退，從而生存質(zhì)量下降。COPD患者帶病生存期間，生存質(zhì)量明顯低于正常人，且每年用于治療的費(fèi)用成為患者、家庭和社會(huì)的一項(xiàng)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。生存質(zhì)量的研究既符合社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)健康水平日益提高的需要，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)作為社會(huì)的人價(jià)值的更全面的尊重。

3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD患者生存質(zhì)量的影響 以往常規(guī)的護(hù)理模式以患者住院期間為主，遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)治療加上相關(guān)的健康指導(dǎo)。但是這樣的模式疏忽了個(gè)體心理護(hù)理的必要性，往往以填鴨式的教育去指導(dǎo)患者該如何做，剝奪了患者主動(dòng)參與自我健康管理的權(quán)利。加上患者緩解期出院后沒有醫(yī)護(hù)人員的督促會(huì)將已掌握的一些呼吸功能鍛煉及健康指導(dǎo)逐漸淡忘及舍棄。這樣的護(hù)理模式難以將這樣一類需要長(zhǎng)時(shí)間良好依從性的自我康復(fù)進(jìn)行下去。系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式，即醫(yī)院與居家模式相結(jié)合，注重軀體癥狀和心理雙重護(hù)理的模式，不僅僅使護(hù)理干預(yù)變成一個(gè)連貫的、整體的過程，更是一個(gè)結(jié)合了護(hù)理程序的過程。在住院期間給患者相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，出院后又能通過電話聯(lián)系反饋結(jié)果，對(duì)不恰當(dāng)處能及時(shí)更正。使患者和護(hù)理人員像朋友一樣進(jìn)行聯(lián)系，一方面可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，另一方面，也使患者感覺到關(guān)懷和關(guān)心，增加了其康復(fù)的信心。

3.2.1日常生活能力 COPD患者由于長(zhǎng)期氣道阻塞，肺和胸廓的順應(yīng)性下降，肺膨脹過度，呼吸表淺而短促，無(wú)法保證有效的通氣量，引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量和消耗，誘發(fā)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。隨著病程的遷延患者會(huì)感到以往一些基本的日常生活如飲食、睡眠、家務(wù)和娛樂等都逐漸受到影響。縮唇呼吸可防止呼氣時(shí)小氣道的陷閉和狹窄，有利于肺內(nèi)氣體充分排出，橫膈肌運(yùn)動(dòng)每增加1 cm，肺通氣量可增加250～350 mL，并可減少耗氧量，達(dá)到減輕氣促的目的[9]。呼吸操的鍛煉是通過訓(xùn)練使吸氣肌和呼氣肌及其輔助肌肉主動(dòng)參與收縮，達(dá)到增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌群的耐力，從而增強(qiáng)呼吸功能的目的，改善軀體癥狀。但是由于該類康復(fù)訓(xùn)練的效果在短期不是十分顯著，因此對(duì)患者的健康教育應(yīng)特別說(shuō)明長(zhǎng)期堅(jiān)持呼吸操的長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。根據(jù)患者的個(gè)體差異，主要是根據(jù)患者COPD的程度，制定個(gè)性化的操作方案，注意從簡(jiǎn)到繁、從短到久的訓(xùn)練。指導(dǎo)時(shí)配合圖片或護(hù)士親自示范，使患者重復(fù)動(dòng)作直到正確理解和掌握。表1顯示，研究組的日常活動(dòng)能力分?jǐn)?shù)比對(duì)照組低，表明質(zhì)量高，可體現(xiàn)呼吸操對(duì)改善患者生活質(zhì)量有確實(shí)的幫助。

3.2.2 社會(huì)活動(dòng) 隨著退休的來(lái)臨，老年人逐漸淡出了原有社交圈，減少了許多與原先工作有關(guān)的社會(huì)活動(dòng)。并且COPD疾病是一個(gè)病程長(zhǎng)，影響呼吸功能及全身功能的慢性病，為了延緩疾病的加重，患者往往會(huì)自覺減少社會(huì)活動(dòng)。研究中很多患者在干預(yù)前已不再承擔(dān)家務(wù)、帶孩子、工作等社會(huì)活動(dòng)，本次研究中兩組的干預(yù)后差異性并不顯著，可能與以上因素有關(guān)。

3.2.3 心理因素 由于該疾病呈進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，患者往往會(huì)因?yàn)楹ε录膊〖卑l(fā)而導(dǎo)致的身體不適和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了活動(dòng)和與人交往的機(jī)會(huì)，從而長(zhǎng)期處于不良心理因素的狀態(tài)下。盧冠男等[10]的研究表明，老年COPD患者抑郁占54%。呼吸鍛煉改善患者的活動(dòng)耐受情況，從而減輕了由于害怕發(fā)病而導(dǎo)致的不良情緒。表1顯示，系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)使研究組的抑郁和焦慮有所緩解。再加上護(hù)理人員堅(jiān)持不懈地對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，電話聯(lián)系等使其感受到被人重視，增加了康復(fù)信心。另外有研究顯示，通過心理行為干預(yù)，可有效緩解患者的負(fù)性情緒，從而減輕負(fù)性情緒對(duì)軀體癥狀的影響[11]。這也說(shuō)明了心理和軀體癥狀的改善兩者之前相輔相成互為因果。

3.2.4 肺功能情況 本次研究組的肺功能結(jié)果沒有得到顯著性的改善與董意波[3]的研究結(jié)果相似，可能原因是COPD患者廣泛肺血管病變、氣體彌散功能障礙和呼吸肌退行性萎縮等因素短期內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)。目前許多研究表明大多數(shù)治療方法都不能改善嚴(yán)重COPD患者的肺功能，因此吳學(xué)敏等[12]主張肺功能檢查應(yīng)該應(yīng)用于COPD的診斷而不該用于治療效果的監(jiān)測(cè)。

3.3 該研究模式的不足及展望 臨床工作的繁忙會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員資源的短缺，以至電話隨訪的效果減弱，比如不能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的交談，進(jìn)行更到位的心理護(hù)理。而且臨床護(hù)理人員又不便上門拜訪，對(duì)其呼吸操的訓(xùn)練進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo)。所以社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)理人員的參與可彌補(bǔ)臨床工作的不足，將臨床與社區(qū)資源結(jié)合起來(lái)可以更好推行系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式的開展，使患者行而有效提高自身的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

對(duì)老年COPD患者提供系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，可以使患者的軀體癥狀改善，抑郁及焦慮等不良心理因素有所緩解，為護(hù)理人員今后在開展有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)提供了實(shí)踐基礎(chǔ)和理論依據(jù)，若能與社區(qū)護(hù)理相結(jié)合，則能使患者的康復(fù)更持久，能更全面地提高COPD患者的生存質(zhì)量。

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