矯海蓮，胡 雁，曹育玲，徐建鳴，張博恒

(1.復旦大學護理學院，上海 200032;2.上海立達職業(yè)技術學院，上海 201609;3.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

循證護理(evidence-based nursing，EBN)打破了傳統的思維和工作模式，為護理學的發(fā)展指明了方向，使臨床護理發(fā)展科學化，對提高護理人員的科研水平無疑也將起到極大的推動作用[1]。不僅能夠提高工作效率，降低消耗而且還是臨床護理人員保護自身合法權益的有力途徑[2]。故在護理教育中，尤其是在護理研究生教育中引入EBN課程，提高她們的EBN理念和技能，將最新最佳證據應用到臨床實踐中，從而有利促進EBN在臨床實踐中的應用。為了更好的開展EBN教育，做到因材施教，因我們對上海地區(qū)EBN的教育內容和形式進行了調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年4—6月我們調查上海市已開展研究生教育護理院校的護理專業(yè)課教師且自愿參加者。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 本研究中使用的問卷是根據文獻分析及以往教育培訓經歷自行設計，共 2個部分:①一般情況問卷，包括:年齡、護理教育年限、最高學歷、職務、職稱、主要教授課程、研究經歷及從事研究類型。②EBN教育培訓內容和形式建議問卷，其內容包括:教學條件、教學內容、教學方法、教學時數、教學重點難點、考核方式，共 42個條目。其中教學條件、內容采用Likery量表形式填寫，答案以計分形式統計，“不同意”為 1分，“有點同意”為2分，“同意”為 3分，“非常同意”為4分;教學時數為單選題，教學方法、重點內容及考核方式為多選題，部分條目設有開放式問題，以詢問教師的具體建議。問卷設計好后，首先請 5名循證醫(yī)學和EBN專家對整份問卷進行內容效度檢驗，結果CVI為0.968。

1.2.2 調查方法 研究小組首先與選定的護理院校領導聯系，取得其同意。研究本人走訪選定學院領導部門，向此次調查聯絡人解釋調查目的、意義及填表要求;聯絡人發(fā)放問卷后請專業(yè)課老師獨立完成問卷，由于時間問題等客觀條件限制，本問卷發(fā)放后不當場收回，而是留于各科室，便于她們獨立完成問卷，問卷附有調查目的與內容的解釋，獲得知情同意后采用無記名填寫方式調查。聯絡人于 1周后收回問卷，并檢查問卷完整性，盡量讓其填寫完整，研究者于 2周后分別走訪各學校收回問卷。

1.2.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計處理，一般資料采用頻數、百分數和均數，標準差;EBN教育教學方案建議采用頻數、百分數分析。

2 結果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷 60份，回收問卷 52份，回收率為86.6%，有效問卷52份，問卷有效率100%。護理專業(yè)課教師基本資料見表1。

表1 護理專業(yè)課教師基本資料 (n=52)

2.2 EBN教學條件 按同意率高低排序為:①擁有良好的圖書館資源和網絡資源系統(98.0%);②有熟悉循證實踐(EBP)及研究過程的專業(yè)人員(96.2%);③有臨床EBP經驗的高年資護士(92.3%);④學院與國內外EBN研究機構有一定的合作與交流(92.3%);⑤有熟悉循證資源的圖書館專業(yè)人員(78.9%)。

2.3 EBN教學內容及重點 調查的EBN教學內容包括16項:EBN概念、模式、意義、要素、確定循證問題的方法、文獻查詢的方法、文獻質量評鑒的方法、系統評價的方法、Meta分析的方法、將證據引入臨床實踐的方法、將EBN應用到護理質量考核中的方法、評價證據應用效果的方法、研究人員與臨床人員團隊合作尋找證據、評價證據、應用證據的方法、國內外EBN應用的現狀、EBN在各學科的應用實例、EBN與現存的護理理念的差別。其教師同意率均高于 90%，其中關于重點內容同意率大于50%的包括 8項，按同意率高低排序為:①文獻質量評鑒的方法(80.8%);②Meta分析的方法(73.1%);③確定循證問題的方法(69.2%);④將證據引入臨床實踐的方法(67.3%);⑤系統評價的方法(65.4%);⑥評價證據應用效果的方法(63.5%);⑦將EBN應用到護理質量考核中的方法(57.7%);⑧文獻查詢的方法(53.8%)。

2.4 EBN教學方法 調查結果顯示，EBN教學方法除了傳統上常用的課堂講授，大部分(80%以上)教師建議強調有EBN實踐經驗的老師主持的小組專題討論和實例分析，其中在文獻查詢的方法講授中要采用演示、實例分析和在線練習;文獻質量評鑒建議采用有EBP經驗的老師主持的小組專題討論、專題匯報、案例分析及模擬評鑒等方法;講授系統評價和Meta分析的方法應采取課堂講授、案例分析、在線學習和項目制作等。

2.5 EBN教學時數 調查結果顯示，27名教師認為EBN教學時數36學時較為適宜(51.9%)，12名教師認為應該為48學時(23.1%)，6名教師同意27學時(15.4%)，4名教師同意54學時(7.7%)，其中18學時的同意率最低(1.9%)。

2.6 EBN考核方式 本次調查的EBN考核方式包括態(tài)度、理論知識及技能考核 3個方面。在態(tài)度測試方面，96.2%的老師建議采取問卷調查，13.5%的教師建議其他方式，如:座談會和小組訪談等;在理論考核方面，51.9%的教師建議閉卷考核，48.1%的教師建議開卷考試;在技能考核方面，69.2%的教師認為應該采取小組課題匯報:系統評價的方案或證據的臨床應用方案，65.5%的教師建議通過選擇發(fā)表于核心期刊的科研論文進行質量評鑒以考核學生的文獻評鑒能力。

3 討論

3.1 系統的EBN教育應具備一定的條件

3.1.1 圖書館和網絡條件 本調查結果顯示，98.0%的護理專業(yè)課教師認為開展系統EBN教學的院校首先要有資源豐富的圖書館和便利的網絡條件。文獻檢索與EBN有著密不可分的關系[3]。EBN有5個基本步驟:①確定需要解決的問題;②查詢相關文獻并行性文獻評鑒;③系統評價;④將最佳證據應用于臨床護理實踐;⑤評價實施方案效果。查詢相關文獻是開展EBN的關鍵步驟和基礎。因此開展EBN教育的院校必須具有資源豐富的圖書館和便利的上網條件，且要有大量數據庫資源，因為EBN主要資源來自:原始研究證據[4]和二次研究證據[5]，前者主要有Medline、CINAHL、Embase和中國生物醫(yī)學文獻數據庫等。后者主要包括:Cochrane圖書館、循證醫(yī)學評價、臨床證據(clinical evidence，CE);循證醫(yī)學雜志、循證護理雜志;美國國立指南庫等。

3.1.2 教師隊伍組成 本調查結果顯示，96.2%的護理專業(yè)課教師認為，開展系統EBN教學要有一定的教師隊伍，該教師隊伍應包括:熟悉EBP及研究過程的專業(yè)人員，熟悉查詢循證資源的圖書館專業(yè)人員，要有臨床循證經驗豐富的專業(yè)教師，這與國外開展EBP教學的相關文獻一致。參與循證護理的教育者應首先熟知EBP理論和技能，最好有專門經過EBP教育訓練的老師來承擔，且具有教授EBP的最佳技巧和策略并注重教學過程中的角色，參與教學的教師應形成一個專門的教育小組便于討論教學方案，這與相關報道一致[6-11]。開展EBP教育的師資力量除有熟知循證護理的教師參與外，還需要圖書館人員共同承擔。因為學生缺乏文獻查找技能是進行 EBP的一大障礙[12-14]。單獨教授EBP的教師并不能消除這一障礙，因此需要聯合圖書館人員、數據庫建庫人員、索引教師和其他的老師共同教授，以利于教授學生如何進行系統全面的文獻查詢，這與Finkel等[7]和Fineout-Overholt等[12]報道一致。另外開展循證護理還需要流行病學教師和臨床專業(yè)教師一起參與。只有流行病學教師參與教學，學生才能學會如何正確進行系統全面的文獻評價，并且對教學也會做出較真實的評價;臨床專業(yè)教師的參與有利于EBP與臨床掛鉤，即EBP在臨床實踐中更好的開展，這與Foster等[15]的看法一致。

3.2 教學內容及重點內容 調查中所提到的 16項教學內容其同意率均大于 90%。Johnston等[16]提出，EBP教育應該教授EBP 5步驟的每一步所包含的理論和技能，EBP 5步即:將不確定的轉化成可回答的問題、系統查詢可獲得的最佳證據、評鑒證據的有效性、臨床相關性及適宜性并進行系統評價、將循證結果應用于臨床，評估應用情況。在EBN課程中也應考慮5個步驟，缺一不可。另外除了這 5步之外還有一步也是很重要的，即幫助學生認識臨床中存在的不確定問題。大多數院校認為，以上6步是EBP教育需要教授的內容[11，17-19]。調查結果顯示，教學重點同意率大于50%的內容，其同意率高低排列與國內外文獻報道相似[20-25]。

3.3 教學方法 EBP教育理念與傳統教育理念有所不同，除了要求學生掌握基本的知識之外，還要求學生掌握EBP的技能，要求學生將來在臨床中具有扎實的EBP能力，因此其教學方法除了傳統的課堂講授之外，還有其獨特教授方法:有EBN實踐經驗的老師主持的小組專題討論和實例分析，其中在文獻查詢的方法講授中要采用演示、實例分析和在線練習;文獻質量評鑒建議采用有EBP經驗的老師主持的小組專題討論、專題匯報、案例分析、模擬評鑒等方法;講授系統評價和Meta分析的方法應采取課堂講授、案例分析、在線學習和項目制作等，上述的教學方法往往在EBP教育中是幾種形式綜合運用。此次調查結果與國外各大院校在 EBP教學過程也總結出類似的教學方法[18，20，26-27];國內的教學也提出相似的教學的方法[28-32]。EBN教學應該將經驗型教學方式轉化為科學型教學方式，采用課堂講授與討論相結合，教學中注重貫徹“教師為主導，學生為主體”的教學思想，結合真實或模擬病例進行實踐和討論的以問題為基礎(PBL)的教學法，活躍課堂氣氛，增強教學效果，提倡以討論、講授、演示等多種方法相結合的教學模式。在教學中采取理論-實踐-理論-實踐-討論的模式，在教學中穿插學生的實踐，使學生既能學到理論知識，又能有一定的實踐和討論機會，加深對理論知識的理解。

3.4 EBN教學學時及考核方式

3.4.1 教學學時 國內外開展EBN教育的學時差異較大[30，33-35]，這與各院校開展循證教育對象不同，教授內容及側重點不同有關。針對不同教學對象，應講解相適宜的教學內容，且其側重點也應根據教學對象的客觀能力側重點講解，其教學所需的學時應根據具體情況具體決定。

3.4.2 考核方式

3.4.2.1 EBN理論知識評價 調查顯示，51.9%教師認為理論知識評價應該采取閉卷考試，這與國外醫(yī)學院開展有關EBN教育的評價方式一致[35]。EBN理論知識評價采取的具體形式應做進一步研究。

3.4.2.2 EBN技能評價 EBN是一門實踐技能很強的課程，因此在衡量學生學習效果時應該評價學生的EBN技能，在本次調查中，69.2%教師認為應采取小組課題匯報:系統評價方案或證據的臨床應用方案;65.5%教師建議通過評價核心期刊中發(fā)表的 1～2篇科研論文來評價學生EBN技能掌握情況。國外ENS專家非常重視 EBN技能培養(yǎng)和評價[16]。因此不少院校在EBP教育評價中涉及循證技能評價[6，15-16，18，36]。我國EBN雖然剛剛起步，但EBN實施過程中存在很多問題，因此EBN專家強調，必須重視文獻篩選和質量評價這一循證的關鍵環(huán)節(jié)[37];EBN技能評價成為教育培訓后必不可少的一部分。

3.4.2.3 EBN態(tài)度測試 EBN教育目的是促進EBN快速健康發(fā)展。根據知信行理論，行為改變是目標，為達到行為改變，必須有知，即知識和學習作為基礎，同時還要有信，即正確的信念和積極的態(tài)度、行為作為動力[38]。這就要求EBN實踐者不但須具備豐富的理論知識以及付諸實踐的各項基本技能，還必須了解EBN在臨床上開展的重要意義，才能具備積極的態(tài)度信念，才能促進EBN在臨床實踐中開展[39]。本次調查顯示，96.2%教師認為態(tài)度測量應該通過問卷測量，但13.5%的教師建議可以通過座談會或小組訪談方式進行態(tài)度評價。國外關于EBN教育評價的調查也涉及EBN態(tài)度變化[20]，但國內尚未有相關研究報道。

4 小結

隨著EBN的發(fā)展，EBN教育內容和形式也須在教學實踐中不斷改進和完善，有助于推動臨床EBN實施與發(fā)展。

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