潘為領，王學廷，馮 麗，王 濤

近年來，腎癌的手術治療取得了明顯的進步，從經(jīng)典的根治術發(fā)展到保腎單位手術，以及最近發(fā)展的微創(chuàng)腹腔鏡手術，都在很大程度上依賴于術前影像檢查技術的提高[1]。MSCT腎臟成像技術隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展而日趨成熟，目前被廣泛應用到泌尿系疾病的檢查診斷中，該技術對腎癌的作用不僅局限于診斷方面，在腫瘤的分期和制定手術方案中的作用也逐漸增強，已成為腎癌術前評價的主要手段，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-12～2010-01臨床資料完整的腎癌患者38例，男25例，女13例；平均年齡51.2歲。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、腰痛、腹部腫塊，部分患者無癥狀；病理結果：腎透明細胞癌32例、乳頭狀腎細胞癌4例、腎嫌色細胞癌2例。所有38例均經(jīng)MSCT檢查。

1.2 檢查方法 采用日本東芝Aquilion 16層螺旋CT機，檢查前常規(guī)做腸道準備，掃描范圍自腎上極至髂嵴水平；檢查方法：經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇90～100 ml，流速3 ml/s，行腎動脈期、腎實質期、排泄期三期掃描，層厚7 mm，螺距 15，準直 1×16 mm；皮質期延遲 25～30 s，實質期60～90 s，排泄期根據(jù)腎實質強化程度及有無腎盂積水情況決定延遲掃描時間，一般為5～10 min。掃描后將圖像薄層1 mm重建，將圖像數(shù)據(jù)傳至工作站，分別行最大密度投影（MIP），多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）及容積重組（VR），對感興趣區(qū)進行旋轉切割，使病變部位顯示清晰。

1.3 腎癌分期 Ⅰ期T1（腫瘤限于腎內(nèi)，最大徑≤7 cm），N0，M0；Ⅱ期 T2（腫瘤限于腎內(nèi)，最大徑>7 cm），N0，M0；Ⅲ期T1N1（單個區(qū)域淋巴結轉移），MO；T2，N0，M0；T3（腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周組織，但未超過腎周筋膜），N1，M0；Ⅳ期 T4（腫瘤浸潤超過腎周筋膜），N1，M0；T4，N1，M0；任何T，N2（一個以上區(qū)域淋巴結轉移），M0；任何 T，任何 N，M1（有遠處轉移）。

2 結 果

38例中，左腎癌24例，右腎癌14例；左腎靜脈瘤栓1例，腎周脂肪侵犯5例，副腎動脈2例，腹膜后淋巴結轉移1例；腎癌分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。行腎段切除12例，行全腎切除26例，其中行腹腔鏡手術3例。

2.1 腎臟多平面成像（MPR） MPR圖像均能夠提供精細的解剖細節(jié)，能夠清楚顯示腎癌在腎實質內(nèi)的位置、范圍，明確有無腎周侵犯及腎靜脈、下腔靜脈有無瘤栓形成，明確腹膜后淋巴結情況及有無遠處轉移；在本組38例中，腎周侵犯4例，表現(xiàn)為腎周條索狀高密度影、腎周脂肪消失；左腎靜脈瘤栓1例，表現(xiàn)為腎靜脈增粗，內(nèi)可見條狀充盈缺損影；腹膜后淋巴結轉移1例，于主動脈旁可見腫大淋巴結。

2.2 腎血管成像 可直觀顯示腫瘤供血動脈、有無變異血管存在，本組38例中發(fā)現(xiàn)副腎動脈2例，直接起始于腹主動脈。

2.3 腎臟尿路成像 能夠明確腎癌腫塊與集合系統(tǒng)的關系，腎盂、腎盞受累程度及腎功能情況；本組38例中，15例直徑3 cm以下腫塊，對局部腎盞侵蝕不明顯；9例直徑5 cm以上腫塊對腎盂腎盞均有不同程度侵蝕，表現(xiàn)為局部腎盂腎盞受推壓、變形、消失。

3 討 論

3.1 MSCT腎臟成像方法及優(yōu)勢 MSCT腎臟成像技術是利用對比劑經(jīng)腎臟排泄的原理，與螺旋CT容積掃描想結合，通過軟件對圖像進行后處理（包括MPR、MIP、VR），而獲得清晰的腎臟多平面圖像、腎血管圖像和尿路圖像；采用腎動脈期、腎實質期、排泄期三期掃描，在不同的采集時間，腎臟的表現(xiàn)不同，在動脈期（注射對比劑后20～25 s）主動脈和腎動脈明顯強化，CT值在250HU以上，可獲得完整的腎動脈主干及分支圖像；在靜脈期（100～120 s）腎靜脈及下腔靜脈充盈，可觀察腎靜脈及下腔靜脈情況；在排泄期（一般5～10 min）腎盂腎盞被對比劑充盈，從而清晰顯示腎盂、腎盞形態(tài)，獲得尿路圖像；三期掃描均可清晰顯示MPR圖像。

腎臟的成像可以選擇不同的影像方法，包括CT、MRI、超聲、核醫(yī)學及靜脈尿路造影，由于MSCT檢查有多種方案用于評價腎臟病變、腎血管結構及尿路結構，因此CT對泌尿系統(tǒng)的成像非常有價值[2]，且多層螺旋CT，特別16層以上螺旋CT具有掃描速度更快、層厚更薄且覆蓋范圍大、多種后處理技術等優(yōu)點，圖像能從不同方向觀察病變位置、大小、范圍以及與周圍結構的毗鄰關系，能夠多期相觀察，對病變、血管及尿路同時做出評價，彌補了各種影像學檢查方法的不足；因此已成為腎臟術前檢查的主要手段。

3.2 MSCT腎臟成像對腎癌術前評估的臨床應用價值 術前提供詳細的解剖學信息。目前，手術仍然是腎癌唯一有效的治療方法，術式包括根治性手術和保腎單位手術，術前掌握詳細的解剖學信息顯得尤為重要；MPR能夠清楚顯示腎癌在腎實質內(nèi)的位置、范圍、與集合系統(tǒng)及鄰近組織器官的關系，明確有無腎周侵犯；副腎動脈的存在能夠改變術式，因在需要血管重建的保腎單位手術中常需阻斷腎蒂，但副腎動脈的存在，常造成術中出血，給手術造成麻煩，MSCT腎動脈成像可直接顯示副腎動脈、腎段動脈的走行，清晰顯示腫瘤供血動脈與周圍較大動脈分支的毗鄰關系，使泌尿科醫(yī)師在術中可以成功地避免損傷血管；腎靜脈成像可以觀察腎靜脈及下腔靜脈有無瘤栓形成，曲面重建（CPR）圖像可將腎靜脈在同一平面展開，觀察更為直觀；另外，保腎單位手也須評價腫瘤和集合系統(tǒng)的關系，腎臟尿路成像能夠獲得類似于逆行腎盂造影的影像[3]，可更加直觀地顯示腫瘤與集合系統(tǒng)的關系，有助于為集合系統(tǒng)重建提供信息；通過以上多種方式詳細觀察腫瘤本身、腎血管、集合系統(tǒng)及與周圍組織的關系，才能使外科醫(yī)師能夠確定最佳的手術切緣線，預測是否需要進行集合系統(tǒng)重建，以及決定對動脈分支進行結扎抑或重建等，可有效減少術中和術后的并發(fā)癥；近年來出現(xiàn)的腹腔鏡手術，由于其具有微創(chuàng)性的特點而受到歡迎，但其受手術視野的限制，更需要腎臟成像來提供詳細的解剖學信息。

用于腎癌術前準確分期。腎細胞癌分期是腎臟腫瘤評價的重要內(nèi)容，腎癌分期國際上通用的有2種方法，一種為國際抗癌聯(lián)盟TNM分期法，另一種為Robson分期法，最初由于Robson分期相對簡單，而被廣泛應用，但是在許多病例中，Robson分期與預后的相關性較差，而相比之下，TNM分期強調原發(fā)腫瘤的侵犯范圍、淋巴結轉移和遠處轉移，使分期更為可靠，能夠更好地指導治療，而成為一個重要的預后指標；對腎癌患者術前作出準確的TNM分期，對于選擇手術方式意義重大[4]；16層以上螺旋CT真正實現(xiàn)了體素的各向同性，且通過MPR、MIP及VR等多種重建方式可清楚顯示腫瘤大小、腎周侵犯、腎靜脈及下腔靜脈瘤栓、腹膜后淋巴結情況及有無遠處轉移，使其對腎癌分期的準確度有了很大提高，研究顯示，CT對腎細胞癌的分期比較準確[5]；本組38例資料術前作出的腎癌臨床分期與術后病理結果進行比較，準確率達91.1%，與國內(nèi)文獻報道相近，兩者間具有良好的相關性。MPR對觀察腎周侵犯尤為重要，但對于存在炎性浸潤的患者將難于區(qū)分，因而部分病例存在假陽性。

3.3 評價腎功能情況 MSCT在三期掃描中，從腎皮質、髓質的強化至腎盂、腎盞的充盈能夠逐一展現(xiàn)，反映出對比劑的排泄過程，從而來判定患側、特別是對側腎功能情況；大家知道，在根治性手術中，對側腎功能情況的判定顯得亦為重要，如果對側腎功能不良，就不得不改變術式。

MSCT檢查也有不足之處，在多期掃描中患者接受劑量較大，為了減少輻射，為此嘗試低劑量掃描，盡量降低受檢者所接受的X線劑量；Kawamoto等[6]研究表明，可利用動脈晚期單期掃描來顯示腎動脈和靜脈，以減少檢查時間和射線量。

綜上所述，MSCT腎臟成像在一次檢查中即可對腎癌形態(tài)特征、腎臟血管、集合系統(tǒng)及鄰近的組織結構作出全面的評價，為腎癌術前提供了必要的信息，因此可作為腎癌術前評估的主要手段。

[1]李清海，嚴福華.腎癌術前影像學檢查的臨床應用價值.國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2006，29：335-338.

[2]體部CT與MRI對照/（美）李（Lee,J.K.T.）等編著；尹建忠等譯.天津：天津科技翻譯出版公司.2008.6，1173-1175.

[3]Noroozian M,Cohan RH,Caoili EM,et al.Multislice CT urography:state of the art.Br J Radiol,2004,77(1):74-86.

[4]孫 光.淺談腎癌的診療進展[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（6）：401-404.

[5]Richie JP,Garnick MB,Seltzer S,et al.Computerized tomography scan for diagnosis and staging of renal cell carcinoma.J Urol,1983,129(6):1114-1116.

[6]Kawamoto S,Lawler LP,Fishman EK,et al.Evaluation of the renal venous system on late arterial and venous phase images with MDCT angiography in potential living laparoscopic renal donors.AJR,2005,184(2):539-545.