劉未雄,劉 文,楊文斌,許 劍,劉雄祥,田 贊

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,湖南湘潭,411100)

Dieulafoy病變出血是上消化道出血的少見(jiàn)原因,但出血量大,病情兇險(xiǎn),如搶救治療不及時(shí),可直接威脅患者生命[1]。本院近5年來(lái)經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾與應(yīng)用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血15例,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2006年1月～2011年4月收治的Dieulafoy病變出血患者15例,其中男11例,女4例,年齡32～ 75歲,平均60.5歲,病程1 d～6個(gè)月。10例以嘔血、黑便為主訴,3例僅有嘔血,2例僅有黑便;合并高血壓病3例,冠心病 3例,糖尿病2例,酒精性肝硬化1例。有9例患者血常規(guī)血紅蛋白在30～60 g/L。所有病例入院前均無(wú)明顯誘發(fā)因素,且均經(jīng)胃鏡檢查確診,其中13例經(jīng)1次胃鏡確診,2例經(jīng)第2次胃鏡確診。胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①來(lái)源于微小黏膜缺損(≤3 mm)或正常黏膜的動(dòng)脈噴射性出血;②在微小黏膜缺損或正常黏膜中見(jiàn)突起的血管,伴或不伴有活動(dòng)性出血;③在微小黏膜缺損或正常黏膜中可見(jiàn)新鮮的點(diǎn)狀血凝塊附著。

1.2 鏡下情況

所有患者Olympus GIFXQ 260電子胃鏡檢查均見(jiàn)胃底、球部大量新鮮積血,或覆有血凝塊,以2%去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗后暴露出血病灶,均為單發(fā)病灶,其中有2例為解黑便入院的病人,入院第1次查胃鏡時(shí)無(wú)異常。Dieulafoy病變部位:胃底2例、胃體上部9例、胃體中部2例、胃次全術(shù)后的鞍部2例。局部病灶出血情況:噴射狀出血4例,活動(dòng)性滲血5例,血管暴露且表面附有血凝塊6例。

1.3 治療方法

所有患者均予禁食、吸氧、靜滴止血及抑酸藥物,并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征,隨時(shí)快速補(bǔ)液抗休克,根據(jù)情況給予輸血等綜合治療。在內(nèi)鏡明確病變部位后,將肽夾HX-610-135(E)插入Olympus金屬肽夾置放器HX-110QR直至內(nèi)鏡最前端,并立即張開(kāi)鈦夾,盡可能垂直對(duì)準(zhǔn)出血血管,夾閉止血。若內(nèi)鏡下裸露血管表面變?yōu)樽仙?表示出血已停止。依據(jù)病灶部位、大小、操作水平等情況,可使用鈦夾1～4枚。操作成功后用2%去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗,保證夾閉部位無(wú)明顯滲血及活性出血后方可退出內(nèi)鏡。內(nèi)鏡止血后予奧曲肽0.0 125～0.025 mg/h,持續(xù)靜脈泵入,共用3～5 d,依據(jù)病情可同時(shí)應(yīng)用制酸劑及胃黏膜保護(hù)劑等。

2 結(jié) 果

15例患者胃鏡下鈦夾止血均成功,即時(shí)止血率100.00%(15/15)。僅1例于治療后第3天再次出血,再出血率6.67%(1/15),復(fù)查急診胃鏡結(jié)果:1枚鈦夾松動(dòng),有少量活動(dòng)性出血,立即用金屬鈦夾夾閉血管后,出血停止。全組均未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。出院后對(duì)所有患者隨訪1～28個(gè)月,平均10個(gè)月,無(wú)1例病人因Dieulafoy病變出血而再次治療。

3 討 論

Dieulafoy病變又稱胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血,病灶80%位于胃小彎賁門下6 cm內(nèi),極少位于十二指腸、空腸和升結(jié)腸。本組臨床表現(xiàn)及病灶特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本一致[3-4]。由于Dieulafoy病變的特殊性,內(nèi)科的單純藥物治療幾乎無(wú)效,外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大,術(shù)中出血停止后難以發(fā)現(xiàn)病灶,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。尤其是老年患者,各臟器功能逐漸衰退,增加了手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。目前Dieulafoy病變出血的內(nèi)鏡下治療包括單純局部噴灑止血藥物、止血藥物聯(lián)合熱探頭電凝止血、注射硬化劑[5]、套扎[6]、鈦夾等方法。其中,單純局部噴灑止血藥物療效較差;止血藥物聯(lián)合熱探頭電凝止血,對(duì)一般性滲血較為適用,對(duì)噴射性出血療效較差,一般不采用;注射硬化劑的止血效果較好,但擴(kuò)大了黏膜損傷的范圍,增加了醫(yī)源性潰瘍、穿孔,以及腹腔內(nèi)動(dòng)靜脈血管栓塞的幾率,嚴(yán)重時(shí)可危及生命;經(jīng)內(nèi)鏡下套扎療法對(duì)技術(shù)要求較高,限制了它在臨床上的實(shí)際應(yīng)用。鈦夾鉗夾出血血管進(jìn)行止血,其機(jī)制與外科血管縫合或結(jié)扎相同,可以封閉創(chuàng)面,有利于創(chuàng)口愈合。該法不引起組織黏膜的凝固、變性、壞死,只引起傷口周圍黏膜最小限度的損傷,止血見(jiàn)效快,特別適合年老及危重患者。鈦夾止血主要適用于血管直徑小于2～3 mm的病灶性出血。即使再發(fā)生出血,再次放置鈦夾止血仍方便有效。鈦夾多在1～3周后自行脫落,通過(guò)糞便排出體外,對(duì)腸道無(wú)損傷。本組有1例酒精性肝硬化病人,在外院嘔血、黑便無(wú)法控制,入院時(shí)已經(jīng)有肝昏迷,出血量較大,已失去外科治療的機(jī)會(huì),在排除門脈高壓等因素后確診為Dieulafoy病變出血,采用鈦夾止血成功,術(shù)后病人恢復(fù)良好。

上消化道Dieulafoy病變的急診胃鏡檢查確診率為74～86%,出血間歇期胃粘膜可表現(xiàn)為正常,且病變范圍小,病灶孤立,部位隱蔽,因而需強(qiáng)調(diào)急性出血期及時(shí)內(nèi)鏡檢查及重復(fù)檢查,以防漏診與誤診。同時(shí)消化內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),不能只滿足于常見(jiàn)病例的診斷,而忽視了本病的存在。本組有2例病人以解黑便為主訴入院,因入院時(shí)已經(jīng)沒(méi)有出血,在第一次查胃鏡時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶,又經(jīng)過(guò)結(jié)腸鏡,全消化道鋇餐等檢查,均沒(méi)找到出血灶,而病人住院期間又出現(xiàn)解黑便,接受第2次胃鏡檢查時(shí)才確診此病,提示重復(fù)胃鏡檢查的必要性。奧曲肽一種人工合成的環(huán)狀八肽化合物,可抑制促甲狀腺素、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素、胃酸、胰酶、胰島素等病理性地分泌過(guò)多,從而降低內(nèi)臟血流量,加速血小板凝集,改善胃腸道黏膜微循環(huán)和修復(fù)等,目前臨床上已被廣泛應(yīng)用于治療非靜脈曲張性出血、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血等[7-8]。

本研究利用金屬鈦夾迅速止血的功效,以及奧曲肽促進(jìn)穩(wěn)定血痂形成和黏膜修復(fù)再生的作用,將2者聯(lián)合應(yīng)用治療Dieulafoy病變出血,以達(dá)到永久止血的目的,提高臨床療效。本組結(jié)果提示,即時(shí)止血率100.00%(15/15),再出血率6.67%(1/15),全組無(wú)并發(fā)癥,出院后對(duì)患者隨訪平均10個(gè)月,無(wú)1例病人因Dieulafoy病變出血而治療。提示內(nèi)鏡下鈦夾與奧曲肽序貫聯(lián)合是治療Dieulafoy病變出血的一個(gè)理想方法,具有療效快速,安全簡(jiǎn)便,無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但因例數(shù)太少,且未設(shè)對(duì)照組,其確切療效有待進(jìn)一步觀察。

[1] 楊 濤,林漫鵬,劉 翔,等.止血夾與注射療法治療Dieulafoy病出血的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(12):5.

[2] Rana S S,Bhasin D K,Gupta R,et al.Periampullary Dieulafoy′s lesion:an unusual cause of gastrointestinal bleeding[J].JOP,2010,11(3):266.

[3] 張曉慧,王云溪,王海玲.Dieulafoy病變23例臨床診斷及藥物治療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(7):96.

[4] 張 偉,楊茂梧,孫玉新,等.胃Dieulafoy病內(nèi)鏡下特點(diǎn)及臨床診治[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(16):52.

[5] 劉德良,霍繼榮,吳小平,等.經(jīng)內(nèi)鏡硬化與應(yīng)用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(6):826.

[6] 劉德良,霍繼榮,吳小平,等.經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的近遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):538.

[7] 陳國(guó)春,周根法.奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(17):64.

[8] 林智輝,孫小娟.奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血24例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(6):705.