李曉琴， 倪 妍， 王軍霞， 段亞輝， 楊朝霞， 師銀花 (運(yùn)城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 運(yùn)城 044000)

子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用

李曉琴， 倪 妍， 王軍霞， 段亞輝， 楊朝霞， 師銀花 (運(yùn)城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 運(yùn)城 044000)

目的 總結(jié)子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎在產(chǎn)后大出血中的作用。 方法 我院2005－06～2009－12對30例產(chǎn)后大出血(不含凝血功能異常因素)的患者施行了子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)，回顧性分析手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、手術(shù)效果及隨訪術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 28例均在30 min內(nèi)迅速止血，保留子宮;2例因繼發(fā)凝血功能障礙切除子宮。 結(jié)論 子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)對于產(chǎn)后大出血的搶救治療，迅速簡捷，簡單易行，值得推廣。

子宮壓迫縫合術(shù); 子宮動脈結(jié)扎; 產(chǎn)后大出血

產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，我國孕產(chǎn)婦死亡中有一半是由于產(chǎn)后出血所致［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血［2］更是非常棘手的問題，過去難以控制的子宮出血只能切除子宮，這不僅使患者喪失生育功能，造成心理創(chuàng)傷，也易引發(fā)醫(yī)療糾紛。近年來晚期產(chǎn)后出血病例亦屢見不鮮。我科2005－06～2009－12間對30例產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血的患者實(shí)行相應(yīng)的子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均系第一胎分娩，年齡16－28歲，孕周30－40周。22例為足月剖宮產(chǎn)，其中雙胎4例，前置胎盤7例，胎盤植入2例，產(chǎn)程阻滯6例，社會因素2例，縱隔子宮1例;1例中期妊娠剖宮取胎;自然分娩陰道壁裂傷及子宮破裂致產(chǎn)后出血行軟產(chǎn)道裂傷縫合后宮縮乏力共5例(為基層醫(yī)院搶救病例，軟產(chǎn)道裂傷并宮縮乏力)，晚期產(chǎn)后出血子宮切口愈合不良伴收縮乏力2例。本組資料中，產(chǎn)后大出血的原因中宮縮乏力21例(其中5例并發(fā)軟產(chǎn)道裂傷)，軟產(chǎn)道裂傷5例，胎盤因素9例，繼發(fā)凝血功能障礙2例(系產(chǎn)后出血引起的并發(fā)癥)。本組病例(基層醫(yī)院搶救病例合并軟產(chǎn)道裂傷的宮縮乏力者先行裂傷修補(bǔ))在行壓迫縫合前均采用按摩宮體，應(yīng)用縮宮素、米索前列醇和/或局部壓迫等措施，觀察15－30 min證實(shí)無效。產(chǎn)后出血量為800－2 500 ml。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良B-lynch縫合術(shù) 共11例，主要用于剖宮產(chǎn)時(shí)子宮收縮乏力，子宮呈袋狀的全子宮收縮乏力性出血。將子宮托出腹腔，行子宮壓迫試驗(yàn)，加壓后出血基本停止，則成功的可能性大。方法:下推膀胱腹膜反折，暴露子宮下段。清除宮腔積血后，用1－0薇蕎線，從子宮切口距右側(cè)3 cm的右下緣3 cm進(jìn)針，穿過宮腔至切口上緣2－3 cm距側(cè)方4 cm出針;縫線在子宮漿肌層褥式縫合，拉至宮底可見加壓于宮底距宮角約3－4 cm;垂直繞過宮底至后壁，與前壁相同的部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，如同子宮右側(cè)的部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口的上下緣，雙手加壓協(xié)助拉緊縫線打結(jié);止血后縫合子宮切口，配合應(yīng)用縮宮素。同時(shí)行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。

1.2.2 局部褥式縫合法 共5例，主要用于子宮局部收縮乏力，原理同B-lynch縫合術(shù)。方法:將子宮搬出腹腔，1－0薇蕎線從漿膜面進(jìn)針前后壁貫穿縫合一針，自后壁漿膜面進(jìn)針穿透內(nèi)膜或內(nèi)膜下到漿膜面縱向出針，每針長2－3 cm，間距1 cm，縫至收縮不良界限，后前壁貫穿縫合至前壁。同法縫合至與第一進(jìn)針相距2 cm處打結(jié)，依情況可相距2－3 cm縫合2行。

1.2.3 CHO縫合術(shù) 共7例，主要用于胎盤剝離面出血，尤其前置胎盤，并胎盤植入者，子宮下段收縮不良創(chuàng)面滲血。方法:子宮出血嚴(yán)重處任選第一針，前后壁貫穿縫合;第一針一側(cè)2－3 cm處，后前壁貫穿縫合;第二進(jìn)針點(diǎn)一側(cè)2－3 cm前后壁貫穿縫合;第三進(jìn)針點(diǎn)一側(cè)2－3 cm后前壁貫穿縫合;組成一個方形，然后打結(jié)。對于子宮收縮良好者可縫合創(chuàng)面處宮壁全層而不需貫穿前后壁。其中2例伴植入者下推膀胱，植入部位局部組織切除后同法縫合，與另外2例子宮下段收縮乏力者均同時(shí)行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。

1.2.4 陰道分娩后子宮收縮乏力5例，在檢查軟產(chǎn)道無出血或處理好軟產(chǎn)道裂傷后診斷為子宮收縮乏力產(chǎn)后出血，經(jīng)按摩子宮、宮縮劑應(yīng)用后效果不佳，開腹手術(shù)，托出子宮，加壓暫時(shí)止血，打開反折腹膜，推開膀胱，縱形或下段橫形切開子宮全層，紗布擦拭宮腔，確定無胎盤胎膜殘留，檢查子宮下段和宮腔，無裂傷，然后B-lynch縫合。觀察陰道無出血，子宮切口無出血，子宮縮復(fù)良好關(guān)腹。

1.2.5 子宮切口愈合不良晚期產(chǎn)后大出血伴子宮縮復(fù)不良2例，進(jìn)腹后，拆除子宮切口縫線，清除宮腔積血除外胎盤胎膜殘留，修剪清除切口壞死組織至創(chuàng)面較新鮮后，仍然宮縮乏力，行改良的B-lynch縫合。

為防止再次出血，在壓迫縫合術(shù)后同時(shí)行子宮動脈上行支結(jié)扎。觀察子宮色澤由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤，出血漸止，生命體征平穩(wěn)方可關(guān)腹。一般需觀察15－30 min，必要時(shí)延長觀察時(shí)間。

1.3 療效判定 本組療效判斷在子宮縫合后進(jìn)行，指標(biāo)包括3部分:①子宮收縮情況;②觀察陰道出血以及子宮切口出血情況;③生命體征變化。

有效:子宮整體或局部及子宮下段漸收縮良好，子宮切口滲血及陰道流血≤50 ml/30 min，生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量正常。無效:子宮整體或局部及下段收縮不良，子宮切口滲血及陰道流血＞50 ml/30 min，生命體征不平穩(wěn)。

2 結(jié)果

①本組30例患者，有效28例，均保留子宮，術(shù)后子宮及腹壁切口愈合良好;其中有3例患者合并胸腹水，經(jīng)治療后恢復(fù)良好;另外2例無效，改行子宮全切術(shù)，其中1例因前置胎盤植入于黏膜下子宮肌瘤行肌瘤剔除術(shù)后出血(肌瘤殘腔創(chuàng)面出血)導(dǎo)致凝血功能障礙二次開腹行捆綁式縫合無效行子宮全切術(shù)，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血致凝血功能障礙再次開腹行捆綁式縫合無效行子宮切除術(shù)。②隨訪情況:50%患者月經(jīng)恢復(fù)良好，無宮腔粘連，因未隨訪到所有患者，具體月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間不一致。

3 討論

子宮壓迫縫合術(shù)在產(chǎn)后出血中應(yīng)用的理論基礎(chǔ):產(chǎn)后大出血的主要原因是子宮收縮不良，局部血竇不能有效關(guān)閉造成。經(jīng)按摩宮體、各種宮縮劑等處理后仍然效果不好，臨床上可以表現(xiàn)為子宮體收縮乏力，局部收縮乏力，子宮下段收縮乏力。雖然介入治療血管栓塞可以解決，但費(fèi)用高，要求一定的設(shè)備及技術(shù)條件［3］，基層醫(yī)院不能開展，剖宮產(chǎn)術(shù)中中轉(zhuǎn)病人影響治療，在休克時(shí)難以快速解決出血問題，子宮切除可以挽救產(chǎn)婦生命，但使產(chǎn)婦失去生育能力。我們采用不同的壓迫縫合術(shù)以這個理論基礎(chǔ)為依據(jù)，使血竇關(guān)閉達(dá)到止血目的。

B-lynch外科縫合術(shù)系英國Milton Keynes醫(yī)院報(bào)道的一種采用縫合手術(shù)控制產(chǎn)后出血的方法，其原理是縱向機(jī)械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效地?cái)D壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而達(dá)到止血目的;同時(shí)由于子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血［4］。自1997年以來，全世界已實(shí)施B-Lynch術(shù)近1 300例，成功率為98.5%［5］。我院婦產(chǎn)科近5年來應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血，也取得了良好的效果，2例患者合并凝血功能障礙后再行手術(shù)則無效，故要掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。

子宮局部收縮乏力是近年來發(fā)現(xiàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血的不容忽視的原因［6］。影響局部收縮的因素有:子宮發(fā)育不良及子宮操作史導(dǎo)致的內(nèi)膜及肌層損傷;肌瘤剔除術(shù)后;胎盤附著部收縮乏力［6］。局部褥式縫合法是B-lynch外科縫合術(shù)在局部子宮收縮乏力中的另外一種應(yīng)用方式。本組病例中有1例為局部發(fā)育不良;1例為胎盤附著處收縮乏力;1例為中期妊娠麻醉效果不好操作困難，剖宮取胎時(shí)間過長，來回牽拉胎兒刺激子宮壁受力不均勻致宮縮乏力，故應(yīng)提高手術(shù)技巧，輕柔操作。

應(yīng)用CHO縫合術(shù)時(shí)有以下幾種情況:①非子宮下段的胎盤輕度粘連多不伴有宮縮乏力，宮壁肥厚可行改良的CHO縫合術(shù)，僅縫合出血處子宮壁;②合并胎盤植入的前置胎盤創(chuàng)面出血可行局部植入組織切除后縫合。

子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)的注意事項(xiàng):①在縫合之前必須先將子宮托出腹腔，行子宮壓迫試驗(yàn)，加壓后出血基本停止，方可行加壓縫合術(shù)［7］;②縫合時(shí)應(yīng)使用可吸收線或腸線，術(shù)后可迅速建立側(cè)支循環(huán)，以免造成子宮壞死;③術(shù)中注意解剖關(guān)系，防止輸尿管損傷;④縫合后須觀察子宮收縮情況，陰道及子宮切口出血情況，生命體征變化，至少30 min;⑤除子宮體部局部收縮不良不需要同時(shí)結(jié)扎子宮動脈外，其他產(chǎn)后大出血可預(yù)防性結(jié)扎子宮動脈［8，9］。⑥自然分娩產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血伴子宮收縮乏力者，術(shù)中須先確定有無裂傷，并打開子宮確定宮內(nèi)無組織殘留，方可進(jìn)行縫合。

術(shù)后注意:加強(qiáng)防感染促宮縮支持治療，注意子宮及腹部切口變化;觀察患者生命體征的變化，注意糾正貧血，補(bǔ)充白蛋白，防止低蛋白血癥引起胸腹水致病人呼吸困難;應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行充分的病情告知，有發(fā)生晚期產(chǎn)后出血及再次手術(shù)切除子宮的可能，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

結(jié)論:子宮壓迫縫合術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)操作簡單，止血迅速可靠，且安全易行，成功率高，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣應(yīng)用，尤其基層醫(yī)院無血管栓塞條件者。

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1007 －6611(2011)02 －0164 －03

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.019

李曉琴，女，1971－01生，本科，主治醫(yī)師.

2010－07－08］