曲廣華,伊力哈木·托合提,桂 和,李國華,侯彥杰

(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科,新疆烏魯木齊,830063)

胸腰段病變的暴露方法包括腹膜外-胸膜外入路和經(jīng)胸腔入路。大多數(shù)骨科醫(yī)生對腹膜外-胸膜外入路較熟悉,而對經(jīng)胸腔入路較陌生,主要因為以往文獻報道經(jīng)胸腔入路有較高的并發(fā)癥和風險[1-2]。雖然Pierce DS等在1973年提出經(jīng)胸腔顯露下胸段和上腰椎(transthoracic approach,T-T)的入路,但目前對經(jīng)胸腔入路顯露胸腰段椎體病變的臨床報道較少。2006年6月～2009年9月,本院24例胸腰段病變患者均采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)治療,取得滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2009年9月本院收治的胸腰段椎體病變的患者24例,其中脊柱骨折16例(腰1椎體 6例,腰 2椎體4例,胸 12椎體6例);胸 2～3椎體結(jié)核 2例,胸5椎體結(jié)核1例,胸8椎體結(jié)核1例;腰1椎體結(jié)核2例,腰2椎體結(jié)核2例 。術(shù)前Cobb′s角為7 ～ 30°,平均35.5°;Frankel分級為A～E級。

1.2 手術(shù)方法

選用氣管插管全麻,使用雙腔管,上胸椎左側(cè)臥位,右側(cè)入路,切口位于第5肋間。下胸椎及上腰椎常規(guī)右側(cè)臥位,左側(cè)入路,切口位于第10肋表面,長約15 cm,切開皮膚及皮下,切開菲薄的前鋸肌,顯露肋骨表面,切開骨膜并行骨膜下剝離,切除第10肋約10～15 cm,切開肋骨床,即可見胸膜,肋間動、靜脈直視下可見,肋間動、靜脈及肋間神經(jīng)均可不處理。也可不切除第10肋,沿第9肋間切開背闊肌、前鋸肌及肋間肌顯露胸膜,也無需處理肋間動、靜脈及肋間神經(jīng),張力較大時可直接剪斷相鄰肋骨,無需處理肋間血管、神經(jīng)。切開胸膜,可直接顯露椎體側(cè)前方,于胸12椎體平面切開膈肌附麗部,便可使下胸椎及上腰椎在術(shù)野中貫通,向遠端分離可暴露腰3椎體,在充分暴露的視野下處理腰血管十分輕松,處理完腰血管后即可充分顯露所需胸8～腰3椎體左側(cè)方。此時可輕松進行減壓、植骨、內(nèi)固定及病灶清除術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管,接閉式引流瓶,使用肋骨合攏器合攏第9、11肋,于第11肋中部鉆孔縫線收攏9、11肋,以免縫合第11肋間神經(jīng)引發(fā)術(shù)后神經(jīng)癥狀,縫合肋間肌、前鋸肌、皮下及皮膚。如未切除第10肋,可合攏肋骨后直接縫合肋間肌及前鋸肌、背闊肌即可。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血量、手術(shù)切口長度 ,術(shù)前 、術(shù)后Cobb′s角和 Frankel分級的恢復情況,以及術(shù)后隨訪骨折愈合和減壓情況。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時間:2.5 h;平均出血量:550 mL;術(shù)后平均引流量:128 mL;手術(shù)切口:15 cm,切口均一期愈合;術(shù)后并發(fā)癥:3例出現(xiàn)肋間神經(jīng)癥狀,經(jīng)過理療及口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,6個月后復查癥狀已基本緩解;無肺不張及胸腔、肺部感染發(fā)生;膈肌、腰血管的處理:簡單。術(shù)前Frankel分級A級恢復到術(shù)后B級8例;術(shù)前B級恢復到術(shù)后D級5例;術(shù)前B級恢復到術(shù)后E級2例;術(shù)前B級恢復到術(shù)后C級4例;術(shù)前A級未恢復3例;術(shù)前 E級無變化2例。Cobb′s角:從術(shù)前的35.5°減小到3.3°。術(shù)后3個月隨訪所植骨塊無骨不連發(fā)生。術(shù)后無肺部感染,胸腔閉式引流均術(shù)后3～4 d拔出。

3 討 論

胸腰段骨折常由高能量損傷引起[3-5],文獻報道后路手術(shù)內(nèi)固定失敗率為9%～54%[6],McDonough等[7]認為,胸腰段爆裂骨折前路減壓直接徹底,加用鋼板固定可避免后路手術(shù)。而Kaya等[8]認為,多數(shù)嚴重胸腰椎骨折也可經(jīng)后路手術(shù)達到前路減壓融合的效果,且此途徑創(chuàng)傷較小。為給選擇手術(shù)入路提供比較可靠的參考,1994年Mc.Cormack等提出了負荷分配分類法。根據(jù)椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度3個方面進行評分,每項各打3分,最低為3分,最高為9分。有學者認為負荷分配分類法直接描述骨折的粉碎情況,有助于手術(shù)方案的選擇。3～6分,估計椎體有較好的負荷能力,單純后路椎弓根系統(tǒng)固定可達到良好的穩(wěn)定性;7分以上,應改用前路植骨融合固定。一般認為,前路手術(shù)主要適用于骨折侵占椎管>50%、椎體高度丟失>70%、后凸>20～30°或陳舊性骨折脊髓前方受壓者[9]。經(jīng)胸-腹膜外入路手術(shù)治療胸腰椎骨折因減壓充分,固定的節(jié)段少而被廣為開展,但1973年Mirhaba MM提出的胸膜外-腹膜外入路(retroperitoneal-extrapleural,R-E)常需要需切除1～2根肋骨,可能發(fā)生胸膜損傷,內(nèi)臟損傷,并且腰動脈,肋間血管的處理較困難,手術(shù)入路相對復雜,涉及胸、腹臟器及重要的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)[10],手術(shù)損傷大、出血多。臨床上有時因跳躍性病變需要同時顯露下胸段椎體和上腰椎,但因膈肌的存在手術(shù)難度較大。目前對經(jīng)胸腔入路顯露胸腰段椎體病變的臨床報道較少,而Pierce DS等在1973年提出經(jīng)胸腔顯露下胸段和上腰椎(transthoracic approach,T-T),此入路可同時暴露胸9～腰3椎體,可輕松應對此階段病變。上胸椎之所以選用右側(cè)入路,是因為右側(cè)入路較左側(cè)入路可以避免降主動脈的顯露,減少損傷的概率。上固定物時因降主動脈位于椎體左前方偏前的位置,并有前縱韌帶相隔,可避免主動脈的損傷。開胸后將肺組織及肺韌帶牽向前方,可保護心臟。縱行切開縱膈胸膜,縱膈內(nèi)椎體右前方有下腔靜脈、胸導管、奇靜脈,大致位于椎體偏前的位置,右后方有胸交感干,位于肋骨小頭的前方,將椎體骨膜下剝離可充分顯露相應節(jié)段并避免重要組織的損傷,因此選擇右側(cè)入路較左側(cè)更安全。另外節(jié)段動脈也應重視,脊髓前動脈自第5頸椎以下由節(jié)段性動脈補充加強,特別是胸髓1～4節(jié)及第1腰節(jié)(相應脊柱C7～T3,T10)脊髓前后動脈吻合薄弱,結(jié)扎節(jié)段動脈不能超過3根[11]。

經(jīng)胸腔入路顯露時間短,上胸椎可于右側(cè)第5、6、7肋間切開,僅需切開背闊肌前部、前鋸肌及肋間肌便可顯露胸膜,以胸腔自動牽開器沿肋間牽開,如張力較大,可以于后肋部剪斷相鄰1根肋骨,無需處理肋間動靜脈及神經(jīng),雙腔管塌陷右肺,即可顯露脊柱右側(cè)方,此處可見奇靜脈及腰血管,側(cè)方再無其他重要結(jié)構(gòu),游離結(jié)扎奇靜脈及腰血管便可充分顯露所需操作椎體側(cè)方,空間足夠于胸 2、3、4、5 、6、7 椎體側(cè)方減壓并行單釘棒復位、固定。關(guān)胸時置好胸引管后以肋骨合攏器合攏肋骨,“8”字縫合肋間肌、前鋸肌及背闊肌即可,不干涉肋間動靜脈及肋間神經(jīng)。下胸椎手術(shù)為避免肝臟遮擋需于左第9肋間切開,切開背闊肌及前鋸肌、肋間肌,其下便為胸膜,切開胸膜后胸腔自動牽開器撐開器暴露,張力較大時也可于根部直接剪斷相鄰1根肋骨再牽開,于第12肋膈肌附著點切開膈肌附麗點即可直視胸9～腰3椎體側(cè)方,視野清晰,手術(shù)入路表淺無需切斷大量肌肉,故出血量少。但在左側(cè)入路時S拉鉤牽拉心臟及主動脈時有時可引起心率及血壓下降,因注意牽拉力量。關(guān)胸時同上胸椎入路,無需縫合胸膜,僅縫合肋間肌及背闊肌,故恢復快、切口短,視野暴露充分,術(shù)后留置閉式胸腔引流5～7 d,復查胸片肺復張好,無積液及肺不張,引流液少于50 mL/d,胸引管無液柱波動即可拔管。此入路無需處理肋間動靜脈、肋間神經(jīng),極少有術(shù)后肋間神經(jīng)癥狀,開胸熟練時僅需15 min,出血量平均20 mL。肋橫關(guān)節(jié)間入路顯露上胸椎時因暴露空間影響,很難行釘棒系統(tǒng)輔助復位、固定,很難糾正后凸畸形,Cobb′s角術(shù)前、術(shù)后基本無太大改變,而經(jīng)胸腔入路可借助釘棒系統(tǒng)撐開復位,植骨后加壓,可大幅度改善Cobb′s角。胸腹聯(lián)合入路需切斷大量腹壁肌群,出血量多,術(shù)中可能需切除兩根肋骨,創(chuàng)傷較大,切口較長[12-14]。術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液、積氣、動力性腸梗阻及粘連性腸梗阻。經(jīng)T-T入路對膈肌,腰動脈的處理較方便,病變椎體的減壓,內(nèi)固定較R-E入路方便,術(shù)后康復時間快。但是此入路難免導致胸膜腔粘連、肺順應力下降,僅對下次胸腔手術(shù)影響較大,對病人肺活量及生活無明顯影響[15],也可以選擇既往同側(cè)胸腹膜外入路術(shù)后復發(fā)病人,避免在嚴重的粘連中操作。

經(jīng)胸腔入路是一種安全可靠的入路,手術(shù)切開層次少、術(shù)區(qū)暴露充分,可同時處理多階段椎體,適應于胸2椎體至腰3椎體病變的暴露,適應于多階段骨折、結(jié)核的手術(shù)治療。但是胸腔手術(shù)術(shù)后、胸膜感染等導致胸膜粘連病人不適合經(jīng)胸腔入路。

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