趙 鈺,徐 昕,徐茂忠

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院血液科,江蘇江陰,214400)

血栓性血小板減少性紫癜(T TP)是臨床少見的血栓性微血管病,其病因尚未完全闡明,且起病急驟,進(jìn)展迅速,癥狀多種多樣、輕重不一,病死率較高。近年來的研究表明,早認(rèn)識(shí)、早診斷、早應(yīng)用血漿置換等治療后,該病的病死率由80%～90%可降至25%左右。本院對(duì)11例T TP患者運(yùn)用血漿置換治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院血液科2007年7月～2010年6月收治的TTP患者11例,其中男 3例,女 8例,年齡16～67歲,中位年齡36歲;原發(fā)8例,繼發(fā)于感染2例,繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。所有患者均為急性起病,臨床以血小板減少引起的出血、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神障礙、腎臟損害、發(fā)熱為典型的“五聯(lián)征”表現(xiàn)[1]。出血主要以皮膚粘膜為主,表面為瘀點(diǎn)、瘀斑等,合并有1例消化道出血,1例陰道出血;貧血為輕度或中度,呈進(jìn)行性加重;神經(jīng)精神障礙主要表現(xiàn)為頭痛和(或)失語(yǔ)、譫妄、嗜睡、昏迷、煩躁、幻覺、胡言亂語(yǔ)等,初期為一過性,并可反復(fù)發(fā)作;腎臟損害主要為血尿素氮和肌酐水平升高、蛋白尿、血尿等,嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭;發(fā)熱多為中等程度,體溫為37.6℃～39.4℃,在疾病不同時(shí)期均可發(fā)熱。具有五聯(lián)征的患者有9例,具有四聯(lián)征(無腎臟損害或無發(fā)熱)的患者有2例,但癥狀發(fā)生的時(shí)間順序有所差別。

血常規(guī)結(jié)果:血紅蛋白(Hb)42～94 g/L,中位數(shù)為72g/L;血小板(PLT)4×109～35×109/L,中位數(shù)為19×109/L;網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)4.0%～48.0%,中位數(shù)為8.5%。所有患者血涂片中均見裂紅細(xì)胞增多。肝功能結(jié)果:總膽紅素(TBIL)26.6～101.0 mmol/L,中位數(shù)為51.8 mmol/L;間接膽紅素(IBIL)9.7～39.5 mmol/L,中位數(shù)為51.8 mmol/L;乳酸脫氫酶(LDH)570～2 713 mmol/L,中位數(shù)為 987 mmol/L。所有患者Coombs試驗(yàn)均陰性。凝血四項(xiàng):部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原定量(Fbg)、凝血酶時(shí)間(TT)基本正常。骨髓檢查:紅系增生明顯活躍、巨核細(xì)胞增多。尿常規(guī):蛋白尿(+～ )、血尿(+～ )。8例患者尿素氮及肌酐輕度增高,其余患者正常。5例送檢蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢測(cè)ADAMTS13,結(jié)果為明顯低下;1例存在抗ADAMTS13抗體,5例未能送檢。

11例患者均采用血漿置換(PE)及血漿輸注、激素治療等綜合措施,其中聯(lián)合長(zhǎng)春新堿治療3例。PE的具體方法見文獻(xiàn)[2]。

2 結(jié) 果

11例患者中,7例行3次PE后,病情較前顯著好轉(zhuǎn);2例行4次PE后,病情達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn);2例行1次PE后,病情未好轉(zhuǎn),其中1例因經(jīng)濟(jì)原因未能繼續(xù)給予PE治療而病情加重在短期內(nèi)死亡;另1例在3個(gè)月后復(fù)發(fā),未再給予PE治療而短期內(nèi)死亡。綜上所述,血漿置換治療近期總有效率為81.82%(9/11)。

治療期間,1例患者出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng),降低PE治療的速度,以及腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥物進(jìn)行對(duì)癥治療后,癥狀緩解。其余患者均未見枸櫞酸反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

TTP根據(jù)病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性,原發(fā)性無特殊病因可尋,病情易反復(fù)發(fā)作,多數(shù)病例屬此型;繼發(fā)性有特定的病因,如病毒和細(xì)菌感染、腫瘤、妊娠、自身免疫性疾病等。藥物也可以致病,常見的藥物有絲裂霉素、環(huán)孢菌素A和口服避孕藥等。近年報(bào)道較多的異基因骨髓移植等因素也可引起TTP[3-6]。本組11例患者8例為女性,其中6例為非妊娠期育齡期婦女,2例繼發(fā)于上呼吸道感染,其發(fā)病規(guī)律符合文獻(xiàn)報(bào)道[7]。

TTP主要由于微血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷,引起多聚體血管性血友病因子(UL-vWF)的大量釋放,同時(shí)因vWF-裂解蛋白酶(vWF-CP)缺乏及血小板活化因子抑制物(PAFI)的缺乏或功能缺陷所致。vWF-CP又名ADAMTS13(2001年提純后被重命名),是一種裂解素樣并伴凝血酶敏感蛋白I型重復(fù)區(qū)的金屬蛋白酶,屬ADAMTS家族,其編碼基因已被克隆[8],其基因定位于9號(hào)染色體(9q34),長(zhǎng)度為37 kb,含 29個(gè)外顯子。ADAMTS13相對(duì)分子質(zhì)量為300×103,能特異地降解vWF,切割位點(diǎn)為A2結(jié)構(gòu)域的Tyr842-Met843。原位雜交研究提示ADAMTS13由肝竇細(xì)胞合成。健康的正常人體內(nèi),內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生vWF并釋放入血,被血漿中的vWF-CP裂解。而在TTP的急性發(fā)作期,vWF-CP嚴(yán)重缺陷,導(dǎo)致vWF裂解發(fā)生障礙,而以大量的異常大分子UL-vWF的形式存在于血循環(huán)中。家族性T TP是由vWF裂解酶的先天性缺陷所致;而非家族性TTP是由于血循環(huán)中存在vWF裂解酶的抑制物-IgG抗體導(dǎo)致[9]。因此,vWF裂解酶的缺陷是TTP發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。另外,大量的大分子UL-vWF未被裂解,可直接損傷血管內(nèi)皮,以及提高血小板黏附與聚集功能,形成微血栓,導(dǎo)致組織缺氧、壞死,并引發(fā)血小板消耗性減少而發(fā)生出血現(xiàn)象;微血栓沉積引起微血管狹窄,紅細(xì)胞通過微循環(huán)時(shí)發(fā)生變形、損傷、破裂等機(jī)械損傷,出現(xiàn)微血管病溶血性貧血,最終導(dǎo)致TTP的發(fā)生。

TTP至今仍是一種潛在致死性疾病,自血漿置換療法應(yīng)用以來,其預(yù)后有了較大的改觀,目前血漿置換是治療TTP的首選療法。既往該病的死亡率達(dá)80%～90%,近年采用血漿置換和血漿輸注后可使64%～80%病人的病情緩解,本組病人血漿置換治療近期總有效率為81.82%(9/11),符合文獻(xiàn)報(bào)道[10]。

TTP的其他治療包括:①血漿輸注:適用于慢性型及復(fù)發(fā)型患者,不宜應(yīng)用冷沉淀,因?yàn)楹罅縱WF,可加重血管內(nèi)血小板聚集;采用血漿冷上清(去除UL-vWF、纖維蛋白原、纖維連接蛋白)治療效果顯著。②免疫抑制劑:腎上腺皮質(zhì)激素能穩(wěn)定血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜,并抑制vWFCP抗體產(chǎn)生;長(zhǎng)春新堿能夠改變血小板膜糖蛋白受體,阻止vWF多聚體附著等。③抗血小板聚集或抗凝藥物:阿司匹林、雙密達(dá)莫及低分子右旋糖酐等,可作為輔助治療,宜與其他療法聯(lián)合應(yīng)用,確切療效各家報(bào)道不一。④脾切除:能消除抗體產(chǎn)生部位。⑤原發(fā)性疾病的治療。⑥基因重組蛋白酶和基因治療。

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