張建中,姚玲娣,陳國春

(江蘇省常州市第三人民醫(yī)院感染科,江蘇常州,213000)

作者采用回顧性方法將2006年1月～2010年6月收治的68例重型肝炎合并醫(yī)院內(nèi)真菌感染的臨床特點進行分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

所有病例均系2006年1月～2010年6月收住院的重型肝炎患者,有繼發(fā)真菌感染的臨床表現(xiàn)和病原學(xué)分離陽性。其中男51例,女17例,年齡31～71歲,中位年齡45歲。慢性重型肝炎47例(有肝硬化基礎(chǔ)者25例),亞急性重型肝炎15例,急性重型肝炎6例。43例為乙型肝炎病毒感染,6例乙型、戊型肝炎病毒重疊感染,3例乙型、丙型肝炎病毒重疊感染,8例戊型肝炎病毒感染,5例藥物性肝炎,3例未定型肝炎。

各型重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],醫(yī)院真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華內(nèi)科學(xué)會制定的血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[2]。

2 結(jié) 果

2.1 感染部位

本組68例感染者共發(fā)生各種感染90例次,其中17例為多部位感染(3個部位感染者5例,2個部位感染者12例)。51例為單部位感染。其中口腔感染38例次(42.22%),腸道感染27例次(30%),肺部感染17例次(18.89%),腹腔感染5例次(5.56%),泌尿道感染2例次(2.22%)。血培養(yǎng)陽性1例(1.11%)。

2.2 真菌菌種分類

白色念珠菌屬49例(72.06%),曲霉菌9例(13.24%),未分類酵母菌7例 10.29%),新型隱球菌3例(4.41%)。

2.3 真菌感染臨床表現(xiàn)

真菌性肺炎和真菌性敗血癥均有發(fā)熱,體溫最高達40℃。外周血白細(xì)胞增高,范圍(10～35)×109/L。曲霉菌性肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀突出,表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣促并進行性加重。肺部可聞大量濕羅音,胸片可在2～3 d內(nèi)由無明顯實質(zhì)病變發(fā)展成大片云霧狀陰影。后期吐大量爛桃樣血痰,原發(fā)病加重。真菌性腸炎和泌尿系感染癥狀相對較輕,真菌性腸炎以腹瀉為主。口腔真菌感染主要表現(xiàn)為口腔黏膜白斑、白色黏液絲、咽部不適等。腹腔感染者表現(xiàn)為腹脹痛,均伴腹水,多與細(xì)菌感染并存。

2.4 感染相關(guān)因素分析

①抗生素使用:真菌感染前有56例(82.3%)患者接受廣譜抗生素防治細(xì)菌感染,多為三代頭孢類、喹諾酮類等抗生素,最少用1種,最多應(yīng)用4種。抗生素使用最短者7 d,最長者29 d。②糖皮質(zhì)激素使用:真菌感染前有19例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素利膽退黃治療,每天使用琥珀氫化可的松150～300 mg,使用時間為8～36 d。有31例行血漿置換術(shù),每周2～3次,每次使用琥珀氫化可的松100～200 mg或地塞米松5～10 mg預(yù)防過敏反應(yīng),最少置換4次,最多置換12次。③侵襲性操作:真菌感染前有31例行深靜脈置管術(shù),28例行腹腔穿刺術(shù),6例留置導(dǎo)尿管,有12例患者行兩種操作。④外周血白細(xì)胞減少:26例患者真菌感染前因脾大、脾功能亢進有白細(xì)胞減少,而感染后白細(xì)胞增多。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸

68例除治療基礎(chǔ)疾病外,均給予抗真菌治療,有32例使用氟康唑靜脈治療,氟康唑加制霉菌素治療17例,氟康唑加大蒜素治療11例。對8例單純口腔真菌感染患者予碘甘油、制霉菌素混合劑涂抹口腔.本組68例重型肝炎患者的病死率(包括病情極其危重而自動出院后追蹤確定死亡的病例數(shù),未確定者除外)為63.2%(43/68)。

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果顯示,真菌感染部位以口腔感染(42.22%)為主,腸道感染(30%),其次為肺部、腹腔和泌尿道。17例患者存在多部位感染。分離菌種以白色念珠菌最多,占72.06%,其次為曲霉菌和未分類酵母菌。白色假絲酵母菌分布在口腔、腸道、陰道等處,是具有代表性的條件致病菌,其能分離出膦酸酯酶A和溶血磷脂酶,前者能將機體上皮細(xì)胞切斷,使真菌容易侵入機體的細(xì)胞內(nèi)進行繁殖;后者由該菌分離出來,以保護自身的生長繁殖[3]。本資料顯示,從重型肝炎患者中分離出真菌以白色假絲酵母菌(72.06%)為主,這與白色假絲酵母菌分布廣、致病力較強有關(guān)。也與患者的消化系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂及其他各種原因?qū)е缕鋬?yōu)勢生長和移位有關(guān)。對68例重型肝炎合并真菌感染患者綜合分析發(fā)現(xiàn),應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素、白細(xì)胞減少、侵襲性診療操作,是重型肝炎合并真菌感染的密切相關(guān)因素。此次調(diào)查患者均為重型肝炎患者,由于肝細(xì)胞廣泛壞死,肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損;有肝硬化基礎(chǔ)的患者由于脾功能亢進致外周血白細(xì)胞數(shù)下降、門體分流、腸道菌群移位、不合理使用抗生素等因素造成菌群失調(diào),真菌生長繁殖導(dǎo)致病菌侵害機體。一旦發(fā)生真菌感染病情會急劇加重?？谇徽婢腥倦m為淺部真菌感染,但往往是深部真菌感染的先兆,深部真菌感染病死率高。本組病例病死率達63.2%。

4.2 預(yù)防對策

目前重型肝炎無特效治療,應(yīng)加強患者全身營養(yǎng)支持治療。常規(guī)進行口腔護理,可予碳酸氫鈉漱口水等漱口,以預(yù)防真菌感染。合理使用抗生素減少真菌定植是預(yù)防真菌感染的關(guān)鍵。合理使用抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥和停藥的指征、時機、劑量及療程;重視病原體的培養(yǎng)和藥敏試驗,盡可能選用針對性強的抗生素。不要頻繁換藥,能用一種抗生素時避免聯(lián)合用藥[4-5]。同時使用超廣譜抗菌藥物的時間不宜過長,如碳青霉烯類抗生素的使用時間一般不宜超過7 d,除非有足夠的臨床指征,否則最長不應(yīng)超過10 d。對于長時間使用廣譜抗菌藥物的患者有必要預(yù)防性使用抗真菌藥物。本組患者真菌感染前有56例(82.3%)接受廣譜抗生素防治細(xì)菌感染,多為三代頭孢類、喹諾酮類等,最少用1種,最多應(yīng)用4種?？股厥褂米疃陶? d,最長者29 d。使用抗生素品種多,療程長是導(dǎo)致真菌感染的主要原因。由于真菌感染的早期診治比較困難,其原因在于肝衰竭患者病情重、并發(fā)癥多,真菌感染的臨床表現(xiàn)常被肝病本身所掩蓋;同時常合并細(xì)菌感染,真菌檢出率低。作者認(rèn)為,臨床醫(yī)生對繼發(fā)真菌感染應(yīng)引起足夠的重視,重型肝炎患者在治療過程中出現(xiàn)不能用原發(fā)病來解釋的發(fā)熱、咳嗽、胸悶、腹脹及心率加快等癥狀和體征或病情稍穩(wěn)定后又突然惡化,特別是伴有外周血白細(xì)胞計數(shù)或中性分葉核粒細(xì)胞比例增高,抗菌藥物治療無效時應(yīng)高度警惕真菌感染的發(fā)生。應(yīng)盡早留取相應(yīng)的標(biāo)本進行病原學(xué)分離、鑒定及獲取藥敏結(jié)果,以達到早期發(fā)現(xiàn)真菌感染,為有效地治療真菌感染提供依據(jù),從而提高重型肝炎患者的生存率?？拐婢幍母味拘允古R床不宜預(yù)防用藥。病死率極高。積極治療原發(fā)病,合理使用抗生素,不用或慎用糖皮質(zhì)激素,減少侵襲性操作,給予免疫增強劑,維持腸道正常菌群,已成為預(yù)防重癥肝病患者真菌感染的重要措施。

[1]傳染病與寄生蟲學(xué)會.病毒性肝炎防治方案[S].中華傳染病雜志,2001,19(1):56.

[2]中華內(nèi)科學(xué)會制定.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(7):554.

[3]王樞群,張邦燮.醫(yī)院感染學(xué).[M]重慶:科學(xué)文獻出版社重慶分社,1990.31.

[4]鄭明新,高緒文.醫(yī)院感染[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.7.

[5]蔣龍元,何志捷,鄧義軍,等.重癥監(jiān)護室院內(nèi)深部真菌感染的臨床特點與防治[J].中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2004,25(3):2812.