(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)是治療冠心病的有效方法，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植即非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈移植術(shù)(OPCAB)，是在病人心臟不停跳的情況下完成冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，此手術(shù)具有節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)高齡、有主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣板塊合并鈣化、慢性阻塞性肺病、腎功能不良或周圍血管病變的高血壓患者尤為適用[1]。專業(yè)、高質(zhì)量的手術(shù)配合是保證此類手術(shù)成功地關(guān)鍵。現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2005年2月～2010年6月，共收治冠心病32例，男25例，女7例，年齡35～68歲，平均61.5歲，均有心絞痛病史，冠狀動(dòng)脈造影顯示均為3支以上病變，經(jīng)內(nèi)科治療無效，行PDCA術(shù)的無選擇性病例，其中合并高血壓29例，糖尿病12例，室壁瘤2例，陳舊性心梗12例，美國紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)，心功能Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例。

1.2手術(shù)方法

病人在全身麻醉后，手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組游離下肢大隱靜脈，一組開胸，常規(guī)開胸后，先游離乳內(nèi)動(dòng)脈，待完成大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的制備后，分別行乳內(nèi)動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈吻合，大隱靜脈和冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈吻合。32例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)均獲成功，無1例出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，術(shù)后12～18天痊愈出院。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1用物及自身準(zhǔn)備

1.3.1.1用物準(zhǔn)備 常規(guī)心臟手術(shù)器械，兩臺(tái)電刀、兩套負(fù)壓吸引裝置，恒溫毯、乳內(nèi)牽開器，心臟表面固定器、除顫器、Prolen縫線，各種型號(hào)的CTS冠狀動(dòng)脈分流栓，分流管，氧氣吸引裝置，放大鏡，小號(hào)鈦夾，搭橋器械如冠脈刀、剪，彈簧針持，精細(xì)無損傷鑷，乳內(nèi)拉勾，打孔器，血管夾，橄欖頭沖洗針，TB針，電刀清潔片等。

1.3.1.2藥物準(zhǔn)備 橈動(dòng)脈穿刺沖洗液、抗生素、速尿、抑肽酶，針對(duì)病情備如下藥物：多巴胺、去氧腎上腺素、阿托品、利多卡因。心功能衰竭時(shí)備西地蘭，血糖高時(shí)備胰島素，心功能差時(shí)用50 ml注射器配制靜脈泵入的多巴胺，用量為當(dāng)日公斤體重×3 mg。

1.3.1.3自身準(zhǔn)備 術(shù)前病例討論，了解病人一般情況，掌握手術(shù)基本方案，估計(jì)搭橋支數(shù)，掌握手術(shù)用物的使用、體外循環(huán)的基本程序、麻醉方式及配合過程，術(shù)前要充分休息，術(shù)日晨進(jìn)食高蛋白食物，以保持充盈的精力和良好的心態(tài)。

1.3.2病人準(zhǔn)備 病人接來后，認(rèn)真核對(duì)病人及所帶物品，氣管插管全麻后，插尿管同時(shí)置入肛溫測(cè)量管，并固定于兩腿之間，安置體位，大腿下墊軟枕，腳后跟置于膠胨墊上，肩下墊一砂墊。常規(guī)消毒皮膚，鋪治療巾時(shí)，會(huì)陰部用一四折的治療巾遮蓋，雙腳用治療巾繃帶包扎，抬起雙下肢，鋪雙層大盤布，鋪胸被時(shí)，下端反折于雙大腿上三分之一，暴露雙下肢，便于大隱靜脈的游離。

2 術(shù)中配合

2.1巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)

2.1.1掌握特殊儀器的工作原理及性能，胸骨鋸的電量要充足，鋸齒要清潔、功能完好。由于心臟固定器壓力過小無法固定局部心臟跳動(dòng)，過大則易導(dǎo)致心肌外膜下血腫，損傷心肌組織，因此心臟固定器所需的壓力一般調(diào)至33.3 kpa，在旁路血管與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合時(shí)，需使用冠狀動(dòng)脈吹霧管，氧流量調(diào)至3 L/min，并用溫生理鹽水滴注沖洗吻合口，滴速60～80 滴/min，吹霧管內(nèi)吹出的水珠為汽霧狀為宜[2]。

2.1.2做好術(shù)中的應(yīng)激準(zhǔn)備 因手術(shù)需要搬動(dòng)心臟，易導(dǎo)致血壓反射性下降、心律失常等變化，在吻合后降支時(shí)，更易引起血壓、心率變化，故術(shù)中巡回護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者生命體征及血壓變化，調(diào)整患者體位頭低足高位，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正血壓，同時(shí)備好除顫器、搶救藥物，做好建立體外循環(huán)的準(zhǔn)備。輸入的液體應(yīng)加溫，溫度不宜過高，36.5～37℃的液體用于靜脈輸液最安全可靠、舒適，并且對(duì)藥液成份的效果無影響[3]。

2.1.3手術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后及時(shí)保暖，搬運(yùn)患者時(shí)防止微量泵的接頭松動(dòng)，確診各種管道連接及生命體征的監(jiān)測(cè)是否正常，觀察取大隱靜脈側(cè)肢體的血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、活動(dòng)及傷口敷料滲出情況[4]，如出現(xiàn)問題重新包扎。

2.2器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室核對(duì)制度 因兩組人員同時(shí)進(jìn)行，器械護(hù)士必須認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中所有用物，包括plolen縫合線的針數(shù)、顯微器械的數(shù)量等。術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確傳遞并收回器械，保證手術(shù)安全。

2.2.2旁路移植血管的制備 取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)備好鈦夾、鈦夾鉗及罌粟堿，將游離出的乳內(nèi)動(dòng)脈用罌粟堿生理鹽水紗布包裹，避免血管痙攣。游離出的大隱靜脈于近端靜脈腔內(nèi)置入橄欖頭沖洗針固定，并注入含肝素的生理鹽水，以保護(hù)、擴(kuò)張靜脈，漏水的分支用鈦夾夾閉。

2.2.3懸吊心包、探查冠脈 遞7×17編織線懸吊心包，術(shù)者探查冠脈， 找到病變處，遞溫鹽水大紗墊墊起心臟。協(xié)助醫(yī)生連接心臟固定器于胸骨牽開器上，吸頭端置于目標(biāo)血管的兩側(cè)，另一端連接吸引器。

2.2.4切開冠脈 遞精細(xì)鑷，15號(hào)刀片推開冠脈周圍脂肪及心外膜，遞冠脈刀，切開冠脈，遞向前向后的剪刀，剪開血管至所需的切口長(zhǎng)度，用冠脈探針探測(cè)內(nèi)徑，置入合適型號(hào)的靜脈分流栓于血管內(nèi)，并使用吹霧裝置，以保持手術(shù)野的清晰。用0/7雙頭plolen線吻合乳內(nèi)動(dòng)脈和冠脈后回旋支，大隱靜脈和冠脈前回旋支。

2.2.5吻合大隱靜脈和升主動(dòng)脈 遞側(cè)壁鉗側(cè)夾主動(dòng)脈，遞11號(hào)刀切開主動(dòng)脈外膜，用打孔器在主動(dòng)脈根部打孔，并剪至所需長(zhǎng)度，將血管橋遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈根部用0/5plolen線連續(xù)吻合，靜脈橋上用TB針頭排氣后開放側(cè)壁鉗，檢查吻合口是否漏血，漏血處用0/7或0/5單頭滑線修補(bǔ)漏口。

2.2.6止血、關(guān)胸 吻合完畢，橋血管通暢，心率、血壓平穩(wěn)，用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，放置縱隔引流管及胸引管，徹底止血，清點(diǎn)器械、物品，逐層關(guān)胸。

3 討 論

3.1手術(shù)室護(hù)士必須參加術(shù)前討論，熟悉手術(shù)方案，估計(jì)可能出現(xiàn)的問題。

3.2術(shù)前做好用藥評(píng)估和病情預(yù)測(cè)，制定用藥護(hù)理計(jì)劃，準(zhǔn)備足夠的藥品，為術(shù)中用藥做好充分準(zhǔn)備。主動(dòng)觀察病情變化和手術(shù)進(jìn)程，提高醫(yī)護(hù)間的默契配合，避免影響手術(shù)進(jìn)度，掌握藥物的性質(zhì)、作用、劑量和方法，加強(qiáng)用藥療效的觀察，避免發(fā)生意外。

3.3由于手術(shù)是在持續(xù)跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行，操作難度大，因此，要求器械護(hù)士提高配合質(zhì)量，熟練手術(shù)步驟并熟練掌握手術(shù)專用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合時(shí)的操作程序，準(zhǔn)確敏捷的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

3.4嚴(yán)格做好消毒滅菌工作，預(yù)防感染 術(shù)前1天做好手術(shù)室的消毒工作，術(shù)中常規(guī)使用抗生素，手術(shù)進(jìn)行中盡量減少人員流動(dòng)，控制人員數(shù)量，開胸組器械與取下肢大隱靜脈器械不得混用。

3.5手術(shù)過程中要執(zhí)行很多口頭醫(yī)囑，所以一定要及時(shí)記錄，認(rèn)真核對(duì)，對(duì)空安瓿和血液保留至手術(shù)結(jié)束后，再次核對(duì)無誤后方可棄去。

[1] 陳鑫，徐明，邱志兵,等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中移植血管血流量測(cè)定的對(duì)比研究[J].中華胸心血管外科雜志，2005,216：366-367.

[2] 杜美蘭.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006,21(11)：10-11.

[3] Santoro A,Mancini E,Canova C,et al.The mal balance in convective the rapies[J].Nephrol Dialysis Transplant, 2003,18(7):41-57.

[4] 唐秋芳，陳秋華.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)治療急性心臟梗死的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005,4(4)：30.