李琴

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶400037)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率較食管靜脈曲張出血低，但風(fēng)險大、病死率高。積極采取有效措施控制出血以延長患者生命至關(guān)重要。目前對食管胃底靜脈曲張出血多以內(nèi)鏡下硬化及套扎治療，由于胃底靜脈解剖位置的特殊性，導(dǎo)致該靜脈出血內(nèi)鏡治療效果差。我科日前開展以人體組織膠注射栓塞治療方法，取得良好止血效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者女，55歲。主訴突然嘔吐大量鮮紅色血液約500 mL，伴頭暈、心悸不適入院。1年前患者確診為肝硬化失代償期，曾有雙下肢水腫、腹水病史，長期服用“熊去氧膽酸、硫唑嘌啉、潑尼松”藥物治療。體檢:體溫36.8℃，脈搏100次/min，呼吸18次/min，血壓為88/60 mmHg，精神差，面色蒼白，雙眼眶晦澀，腹軟，移動性濁音陽性，余無陽性體征。給予復(fù)方氯化鈉500 mL加壓靜滴，積極擴容、糾正貧血，生長抑素6 mg微量泵輸注，4.5 mL/h?；颊哐獕褐饾u上升并穩(wěn)定至110/70 mmHg，次日行胃鏡檢查提示:胃底靜脈曲張破裂出血，并在內(nèi)鏡下實施人體組織膠栓塞治療，15 min后內(nèi)鏡下觀察到出血停止，轉(zhuǎn)回病房后，繼續(xù)予以生長抑素6 mg微量泵輸注，4.5 mL/h，未見復(fù)發(fā)出血及相關(guān)并發(fā)癥，全身狀況良好，5 d后出院。

2 栓塞治療方法

人體組織膠是一種水樣固化物，與血液接觸數(shù)秒后即產(chǎn)生聚合固化。組織膠水的成分為N-丁基-丙烯酸氫，是一種安全抗菌的材料[1]。規(guī)格為0.5 mL/支。首先通過內(nèi)鏡下找到曲張靜脈，注射針內(nèi)預(yù)先充滿碘化油，對準(zhǔn)出血部位，快速注射人體組織膠0.5～1 mL至黏膜下，立即再注入碘化油，將注射針內(nèi)剩余的組織膠推入靜脈，退出注射針，觀察到注射部位組織變硬，曲張靜脈被完全封堵，出血立即停止。多個出血部位可行多點注射，曲張嚴(yán)重者可分次注射治療。

3 護理

3.1 心理護理突然大量嘔血、治療前的談話及家屬情緒緊張等都會加重患者的恐懼、緊張、絕望等不良情緒，因此護理上應(yīng)及時清理床單、地面上的血跡，在視覺和嗅覺上充分緩解患者緊張的情緒，加強與患者的交流，給予安慰疏導(dǎo)，使其看到希望，正確對待病情，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 病情觀察，落實支持治療囑患者臥床休息、吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、心律、血氧飽和度及意識變化，準(zhǔn)備好急救藥品，查血型和交叉合血，備濃縮紅細(xì)胞、相應(yīng)血漿制品及器材，做好急診胃鏡下止血準(zhǔn)備[2]。詳細(xì)了解患者血常規(guī)、凝血功能及肝功變化，全面評估病情。嚴(yán)密觀察患者行為、意識變化，比如答不切題、白晝顛倒、意識模糊等肝性腦病的前驅(qū)癥狀，一旦出現(xiàn)，及時通知醫(yī)師。積極給予擴容、止血、抑酸、保肝等對癥支持治療，向患者及家屬詳細(xì)講解多次抽血檢查的目的和意義，使患者增加對自身狀況的了解，積極配合治療。

3.3 藥物治療的護理監(jiān)測生長抑素已廣泛應(yīng)用于臨床上靜脈曲張所致的上消化道出血，護理上注意觀察不良反應(yīng)及處理，首次該類藥物時，推注一定要慢，以免引起患者嘔吐，加重出血，達(dá)到藥物濃度后，改用微量泵勻速持續(xù)輸注。生長抑素類藥物對血管刺激性較大，因此，宜選擇四肢大血管，輸注過程中，注意觀察血管，切不可漏出血管外。合理安排藥物輸注順序，注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)。

3.4 飲食的護理急性出血期囑患者禁食水，告知禁食水對疾病治療的重要性，待栓塞治療3 d后，如無出血，可進食流質(zhì)食物，比如米湯、蛋羹等，逐漸過渡到半流質(zhì)，以進食高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的低鹽食物為主，以減少腹水的生成。護理上注意患者有無腹脹加重的主訴，每天測量體重、腹圍并做好記錄。

3.5 并發(fā)癥觀察及護理術(shù)后監(jiān)測患者體溫，6次/d，組織膠水可在傷口表面形成保護膜，且組織膠水有抗菌作用，一般不易發(fā)生感染[3]。操作過程中，如果無菌技術(shù)不嚴(yán)格，易發(fā)生繼發(fā)感染。因此，護理上無菌觀念要強，各項物品消毒要徹底，防止感染。注意觀察患者有無惡心、黑便等出血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，及時通知醫(yī)師并配合處理。

4 小結(jié)

我國是肝炎后肝硬化高發(fā)國家，該項技術(shù)的開展有著重要的意義。肝硬化靜脈曲張出血多年來依靠內(nèi)鏡下硬化及皮圈套扎治療，而對于出血部位在胃底，因胃底靜脈位置的特殊性及鄰近器官存在多條交通支的原因，內(nèi)鏡下硬化術(shù)及套扎術(shù)對胃底靜脈出血效果欠佳，選擇鏡下注射人體組織膠粘合劑栓塞治療，可迅速達(dá)到止血效果。組織膠栓塞即時止血率高，近有長期臨床總結(jié)報道顯示，其即時止血率達(dá)98.6%[4]。近期一項研究提示，組織膠栓塞聯(lián)用生長抑素治療出血患者，平均18個月約半數(shù)無致死性出血復(fù)發(fā)[5]。目前人體組織膠栓塞治療胃靜脈曲張出血尚未在臨床上廣泛開展，組織膠栓塞應(yīng)用中存在一些難以避免的合并癥，目前已知的有:①異位栓塞。報道屢見，如栓塞至肺、腸系膜上靜脈、門靜脈、腦、冠狀動脈及全身等[6];②注射局部組織壞死;③栓塞部位感染。此外，該項技術(shù)對術(shù)者的注射要求較高，注射過程中如果退針不及時迅速，針頭易黏著在血管或鏡端，造成堵管，注射部位選擇及注射劑量的把握也是操作成功的重要因素。

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[2]陳紅麗，張靜波，唐威娜.肝硬化合并上消化道出血患者的急救與護理[J].解放軍護理雜志，2010，27(24):1899-1900.

[3]胡友珍，白祥軍，張冬林.組織膠水粘合技術(shù)閉合皮膚傷口后并發(fā)癥的護理[J].解放軍護理雜志，2011，28(4B):53-54.

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[6]Saracco G，Giordanino C，Roberto N，etal.Fatalmultiple but embolisms after injection of cyanoacrylate in bleeding gastric varices of a patient who was noncirrhotic but with idiopathic portlhypertension[J].Gastrointes Endosc，2007，65(2):345-347.