王慧，陳雷華

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032)

自1996年開始的射頻消融法治療肝腫瘤，為當(dāng)今最新的肝腫瘤微創(chuàng)技術(shù)之一，具有安全、微創(chuàng)，操作簡便的特點(diǎn)[1]。目前在手術(shù)無法切除的肝臟惡性腫瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用。我科使用OLYMPUS Celon-RF射頻消融設(shè)備，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝臟腫瘤進(jìn)行射頻消融。術(shù)中可能發(fā)生疼痛、燥熱、膽心反射、高血壓、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)[2]。發(fā)生膽心反射時，會出現(xiàn)心率減慢，血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象，可危及患者生命。2010年8月，在我院實(shí)施腫瘤射頻消融術(shù)中發(fā)生1例膽心反射病例，經(jīng)積極處理，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象患者男，46歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊。CT示:肝臟可見一低密度病灶，直徑約2.8 cm×2.5 cm。肝穿刺病理示:肝細(xì)胞性肝癌。肝功能分級為Child-Pugh A。

1.2 治療過程患者在射頻消融術(shù)前30 min地西泮10 mg肌內(nèi)注射、嗎啡10 mg皮下注射、舒歐亭6 mg靜脈推注，行鎮(zhèn)靜、預(yù)防疼痛及嘔吐治療。術(shù)前根據(jù)進(jìn)針方向安置患者左側(cè)臥位，囑患者不能自行改變體位或移動身體，平靜自然呼吸，避免深呼吸和用力咳嗽，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、氧飽和度，10 min測量1次血壓，開放1路靜脈通路生理鹽水維持。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，醫(yī)師根據(jù)腫瘤大小選用OLYMPUS CelonProSurge200-T30型號射頻針，在B超引導(dǎo)下穿刺到位(消融部位靠近膽囊區(qū))，設(shè)置消融能量為25 KJ。至此患者心率維持在70～80次/min，收縮壓120～130 mmHg，舒張壓65～80 mmHg之間。開始消融，患者心率從76次/min立即下降至56次/min，考慮發(fā)生膽心反射。發(fā)現(xiàn)患者心率下降，醫(yī)師隨即暫停消融，予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，等心率上升至60次/min以上再開始進(jìn)行消融治療，在消融過程中，以心率60次/min為界，60次/min以上進(jìn)行消融，低于60次/min暫停。在嚴(yán)密觀察心率及血壓的基礎(chǔ)上反復(fù)多次，最終100%完成消融目標(biāo)。術(shù)中患者心率最低到達(dá)49次/min，血壓最低為92/50mmHg?；颊咴髟V有燒心樣感覺。術(shù)后患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。術(shù)后1周出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征肝腫瘤射頻消融術(shù)是利用頻率為460～500 kHz電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流，通過裸露的電極針使其周圍組織中的帶電粒子產(chǎn)生高速振蕩摩擦產(chǎn)生熱，可使溫度上升至60～110℃。當(dāng)組織溫度高于50℃時，即產(chǎn)生凝固壞死，溫度在60～100℃時，病灶內(nèi)線粒體、溶酶體發(fā)生不可逆變化;溫度高于105℃，周圍組織炭化，使一定范圍內(nèi)的病灶毀損，從而達(dá)到治療目的[3]。整個射頻消融過程需要腫瘤科醫(yī)師、B超醫(yī)技人員以及護(hù)士的密切配合。護(hù)士在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，尤其應(yīng)注意血壓及心率的情況，患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率減慢小于60次/min，應(yīng)及時向醫(yī)師匯報(bào)。必要時可詢問患者主訴，以此來判斷患者神志及當(dāng)前情況。

2.2 判斷膽心反射的類型膽心反射是指膽囊心臟之間通過左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個完整的反射弧，其具體途徑是:膽囊壁的內(nèi)臟感覺神經(jīng)未梢受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維將興奮傳導(dǎo)至延髓內(nèi)副交感低級中樞(迷走神經(jīng)背核)，釋放沖動再經(jīng)左側(cè)的迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟。其結(jié)果是:冠狀血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至是心跳驟停。膽心反射按臨床表現(xiàn)分為3型。血管抑制型表現(xiàn)為心慌、出汗、血壓迅速下降(收縮壓＜90 mmHg)，心率減慢不顯著;心臟抑制型表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心率迅速減慢(＜50次/min)，血壓開始下降不明顯，隨著心率下降而血壓開始下降;混合型表現(xiàn)為心慌、乏力、煩躁、心率減慢、血壓下降、暈厥、甚至休克等癥狀[4]。此例患者因心率減慢明顯，血壓下降不顯著，考慮為心臟抑制型。

2.3 針對膽心反射類型，遵醫(yī)囑用藥肝腫瘤射頻消融術(shù)中發(fā)生膽心反射時，醫(yī)務(wù)人員需高度重視和積極對癥處理。血管抑制型:①給予迅速擴(kuò)容;②使用升壓藥。心臟抑制型:①靜脈或肌內(nèi)注射阿托品0.5～1 mg，觀察心率變化，一般一次即可，必要時重復(fù)使用。③同時給予補(bǔ)液。混合型:如果血壓下降顯著，則先升壓，同時給予擴(kuò)容，心率減慢給予阿托品。如果經(jīng)處理，血壓仍持續(xù)下降、心率增快，那么應(yīng)考慮失血性休克[4]。此例患者發(fā)現(xiàn)心率明顯下降后，立即給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，用藥后心率逐漸穩(wěn)定。

2.4 準(zhǔn)備搶救物品配合護(hù)士應(yīng)掌握在射頻治療過程中膽心反射發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及后果。掌握搶救原則，備好急救物品、藥品，常規(guī)建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2.5 其他并發(fā)癥的預(yù)防及處理射頻治療過程中其他并發(fā)癥的觀察及處理:①上腹部灼熱感和腹痛:輕度疼痛時給予心理支持，分散注意力，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予止痛藥;②惡心、嘔吐:嘔吐時將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，遵醫(yī)囑給予止吐藥;③肝被膜下出血、腹腔出血:射頻過程中可能損傷血管導(dǎo)致出血，B超下密切觀察肝臟周圍及腹腔有無液性暗區(qū)，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即停止治療，遵醫(yī)囑給予止血措施;④空腔臟器穿孔:射頻過程中可能損傷膽管和周圍組織如膽囊、結(jié)腸等引起膽瘺、腸瘺，術(shù)中密切觀察腹部情況，一旦發(fā)生需外科手術(shù)治療;⑤氣胸:詢問患者有無胸悶、胸痛、憋氣的感覺，如有異常應(yīng)暫停治療，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行檢查確定有無氣胸的發(fā)生及其程度，小量氣胸繼續(xù)觀察，大量氣胸給予胸腔閉式引流;⑥心律失常:患者過度緊張、射頻過程中升溫過快可誘發(fā)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，監(jiān)測心律，如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常須停止射頻治療。

3 小結(jié)

在射頻治療過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，當(dāng)患者發(fā)生膽心反射時遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時用藥，做好相關(guān)的各項(xiàng)護(hù)理措施，有助于患者射頻治療的順利進(jìn)行。

[1]李力軍，馬林，呂大鵬，等主編.現(xiàn)代高科技技術(shù)治療惡性腫瘤[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:299-230.

[2]李曉娟，侯穎，金葵花.多彈頭射頻治療肝癌術(shù)中不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(13):1195.

[3]謝健，袁衛(wèi)平.B超引導(dǎo)下射頻治療肝癌的進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)文摘腫瘤學(xué)，2005，19(1):76-77.

[4]吳海江，崔寧，魏衛(wèi)，等.介入治療中引起膽心反射的發(fā)病機(jī)制及防治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(5):547-549.