項(xiàng)嫻靜，阮洪，胡敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011)

醫(yī)護(hù)關(guān)系在醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系中占有重要地位，這不僅由于醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院工作人員中所占的比例最大，而且因?yàn)獒t(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系還影響著患者治療的全過(guò)程[1]。但由于醫(yī)護(hù)雙方所處的地位、環(huán)境、利益、文化教育及道德修養(yǎng)的不同，在醫(yī)療護(hù)理患者的活動(dòng)中，對(duì)一些問(wèn)題和行為的看法和要求有所不同，造成醫(yī)護(hù)雙方溝通不良，對(duì)彼此缺乏足夠的信任，產(chǎn)生對(duì)彼此角色期望的差異，致使雙方在許多倫理問(wèn)題上產(chǎn)生沖突，引發(fā)護(hù)士在倫理道德上的困惑，從而造成醫(yī)護(hù)關(guān)系的不和諧[2-7];影響醫(yī)療質(zhì)量[8-14]?，F(xiàn)就醫(yī)護(hù)間常見(jiàn)的倫理沖突現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 醫(yī)護(hù)關(guān)系中的倫理原則

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)護(hù)關(guān)系的模式已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖涣鳌f(xié)作、互補(bǔ)”型，即醫(yī)護(hù)之間是高度協(xié)作、相互獨(dú)立、分工合作的關(guān)系[15]。因此建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系應(yīng)是以同心同德、互相支持、真誠(chéng)合作的倫理道德原則為基礎(chǔ):即醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)彼此尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督，并隨時(shí)注意滿足彼此的角色期待[2-6]。

2 醫(yī)護(hù)倫理沖突的表現(xiàn)

倫理沖突是當(dāng)個(gè)體卷入一事件中，需做出道德上的判斷時(shí)，其組織機(jī)構(gòu)或合作伙伴使其難以或不可能作出判斷[3]。Miller等[16]的調(diào)查顯示，100%護(hù)士認(rèn)為在危重患者的處理中與醫(yī)師有倫理沖突，其中92%的沖突是因?yàn)獒t(yī)師的權(quán)力和指示或醫(yī)院的政策等外在強(qiáng)制性手段，常使護(hù)士無(wú)權(quán)或不能完全履行護(hù)士的職責(zé)而引發(fā)。劉永麗等[17]調(diào)查也顯示，在急診患者的救治中，醫(yī)護(hù)倫理沖突常常無(wú)可避免。Corley[2]的調(diào)查顯示，13%的護(hù)士由于承受不了道德上的沖突而離開(kāi)了護(hù)理崗位，醫(yī)師也同樣承受著與倫理有關(guān)的壓力和疲乏。

3 醫(yī)療活動(dòng)中常見(jiàn)的倫理沖突

由于醫(yī)護(hù)人員在為患者服務(wù)中所起的作用、責(zé)任、決策范圍不同，對(duì)倫理問(wèn)題的感知也完全不同，醫(yī)師常常是處理倫理的問(wèn)題，而護(hù)士則是處在倫理問(wèn)題中，從而造成倫理沖突[7，18]。

3.1 醫(yī)療自主原則與公平原則的認(rèn)知沖突醫(yī)療自主權(quán)是指醫(yī)護(hù)人員為了患者的利益，不經(jīng)患者同意，強(qiáng)迫其接受某些有益身體健康的醫(yī)療護(hù)理處置[19]。陳杏雯[7]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)于心跳驟?；颊叩膿尵戎校t(yī)師常認(rèn)為患者的急救權(quán)應(yīng)由家屬?zèng)Q定，自己配合;而護(hù)士則認(rèn)為在未詳細(xì)說(shuō)明急救過(guò)程及其并發(fā)癥的情況下，讓家屬?zèng)Q定是否急救，對(duì)家屬和患者是不公平的[7];而是應(yīng)該從尊重患者權(quán)利出發(fā)，依據(jù)最佳醫(yī)療決策決定患者的治療[20]。

3.2 行善原則的認(rèn)知沖突多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為即使患者病情日趨惡化，生命質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅時(shí)，仍應(yīng)盡力去救治，并認(rèn)為自己是在行善。而護(hù)士因每天與患者接觸的時(shí)間多于醫(yī)師，更能感受患者所承受的痛苦與煎熬，認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)雖然維持了生命，但并沒(méi)有同時(shí)維持患者繼續(xù)生存下去的價(jià)值、意義與尊嚴(yán)，并不是在行善[2，7，20]，反而是一種蓄意傷害[20]。

3.3 患者知情同意權(quán)的認(rèn)知沖突知情同意是指為了維護(hù)患者利益及尊重他們的自主權(quán)，在有關(guān)治療方案上醫(yī)師有義務(wù)取得患者的知情同意[21]。患者有權(quán)根據(jù)獲得足夠的信息做出接受或拒絕的決定，其目的是保護(hù)患者實(shí)現(xiàn)自主權(quán)，免受非法、非倫理的損害[22]。而護(hù)士卻常常發(fā)現(xiàn)患者對(duì)其同意的治療方案的作用及危險(xiǎn)性并不充分知情[22]。醫(yī)師也不愿意護(hù)士與患者就此問(wèn)題做深入的討論[2]。而護(hù)士往往迫于內(nèi)外因素的制約，如害怕醫(yī)師的權(quán)威，不理會(huì)她的意見(jiàn)，缺乏勇氣，放棄為患者爭(zhēng)取全面知情的計(jì)劃[8，20]，從而陷入道義上的自責(zé)。

3.4 人體實(shí)驗(yàn)的倫理認(rèn)知沖突《赫爾辛基宣言》針對(duì)人體實(shí)驗(yàn)特別強(qiáng)調(diào)所有受試者必須自愿，醫(yī)師也都知道凡涉及人體的實(shí)驗(yàn)必須要得到受試者的知情同意。而不少醫(yī)師認(rèn)為倫理評(píng)審是用“過(guò)時(shí)的”倫理去管現(xiàn)代生命科技，倫理委員會(huì)起不了多少實(shí)質(zhì)性的作用[23]。在此情境中，當(dāng)醫(yī)師讓患者服用實(shí)驗(yàn)性藥物或采取新的治療措施，但并未完全向患者說(shuō)明藥物或治療措施的療效和安全性，或未讓患者完全了解其高風(fēng)險(xiǎn)性。而護(hù)士則認(rèn)為這些方法不但未改善患者的情況，反而卻增加了患者痛苦，違背了不傷害患者的倫理原則，并侵犯了患者的尊嚴(yán)[2，7，24-27]。

4 醫(yī)護(hù)倫理道德原則沖突

4.1 醫(yī)護(hù)尊重沖突有研究表明[17]，性別和威望是影響醫(yī)護(hù)關(guān)系的兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的因素。男女之間思考問(wèn)題的角度和思維方式不同，醫(yī)師的權(quán)威都可能影響醫(yī)護(hù)間的溝通。雖然“平等—協(xié)作—互補(bǔ)”醫(yī)護(hù)關(guān)系已逐漸確立，但總體而言，醫(yī)師的社會(huì)地位仍高于護(hù)士[28]。護(hù)士可能因?yàn)槲窇轴t(yī)師的權(quán)力，對(duì)了解病情和治療方案，以及與患者及其家屬談話缺乏自信，致使護(hù)士因不能為患者提供全面細(xì)致的護(hù)理而自責(zé)[17，29]。由于醫(yī)師缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)溝通的認(rèn)識(shí)，故醫(yī)師對(duì)護(hù)士提出的問(wèn)題常反應(yīng)消極，或粗暴地予以回絕[29-30]。而2010年劉麗麗等[8]通過(guò)對(duì)北京3所三級(jí)甲等醫(yī)院263名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查亦證實(shí)，護(hù)士與醫(yī)師在工作中雖然對(duì)于各自的工作職責(zé)很明確，卻很少有雙方共同討論醫(yī)療、護(hù)理的知識(shí)和患者的病情進(jìn)展的行為，其原因也可能在于醫(yī)護(hù)人員對(duì)該方面的交流意識(shí)較為欠缺，重視程度不足。

4.2 醫(yī)護(hù)信任沖突醫(yī)護(hù)之間的相互信任在醫(yī)護(hù)關(guān)系中起著重要的作用。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師是獨(dú)立的自我和信任的，強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)自主性和承擔(dān)責(zé)任而不是醫(yī)護(hù)合作[31]。而護(hù)士則期望醫(yī)師具有良好的知識(shí)基礎(chǔ)，診斷與治療技術(shù)，臨床判斷能力，不斷學(xué)習(xí)并掌握當(dāng)今的新技術(shù)新動(dòng)向，并有自知之明，當(dāng)病情需要時(shí)愿意請(qǐng)專(zhuān)家或其他醫(yī)師會(huì)診。有調(diào)查表明[32]，醫(yī)師的能力是監(jiān)護(hù)室護(hù)士主要關(guān)心的問(wèn)題之一，因其直接關(guān)系著危重患者的救治。醫(yī)師的認(rèn)知缺陷會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果，而護(hù)士要承受著是忠于醫(yī)師還是忠于患者的內(nèi)心沖突[2，5，17，20，32-33]。

4.3 醫(yī)護(hù)角色期待沖突角色期待是群體對(duì)在這個(gè)群體中占有特定位置的個(gè)人的行動(dòng)所特有的期望，它構(gòu)成了社會(huì)結(jié)構(gòu)和角色行為之間的橋梁[34]。醫(yī)護(hù)雙方對(duì)對(duì)方角色認(rèn)識(shí)欠缺，表現(xiàn)在:醫(yī)師和護(hù)士雖然工作的對(duì)象、目的相同，但工作的側(cè)重面和使用的技術(shù)手段不盡相同[35];醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士的主要角色是嚴(yán)格而認(rèn)真地執(zhí)行醫(yī)囑以及收集并報(bào)告患者病情的信息[35];而對(duì)護(hù)理工作中護(hù)士通過(guò)自己的智慧和品質(zhì)與患者共同努力，以幫助患者產(chǎn)生內(nèi)省，改變?cè)械恼J(rèn)知、情緒和行為所付出的勞動(dòng)認(rèn)識(shí)不足。護(hù)士則認(rèn)為醫(yī)師的主要職責(zé)是下達(dá)醫(yī)囑，而對(duì)醫(yī)師的無(wú)形的工作并沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)[2，24]。研究表明，患者更加愿意把病情告訴醫(yī)師，而自己的隱私和生活壓力問(wèn)題卻喜歡告訴護(hù)士[36]，因此護(hù)士在整個(gè)治療過(guò)程中擔(dān)負(fù)著對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的任務(wù)，幫助其緩解在治療過(guò)程中出現(xiàn)的心理壓力和焦慮情緒，但這些工作并未得到醫(yī)師的理解[24]。徐群燕等[37]調(diào)查亦證實(shí)只有31.4%醫(yī)師認(rèn)為在患者康復(fù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)同樣重要。

5 小結(jié)

只有醫(yī)護(hù)雙方加深對(duì)彼此專(zhuān)業(yè)的了解，加強(qiáng)溝通，各自理解對(duì)方的角色期待，互相尊重，同時(shí)護(hù)理人員也應(yīng)加強(qiáng)倫理決策能力的培養(yǎng)，學(xué)會(huì)將倫理原則與實(shí)際相結(jié)合，明確各自適用范圍，當(dāng)遇到倫理困惑時(shí)綜合考慮，靈活應(yīng)用，做出恰當(dāng)?shù)膫惱頉Q策，才能真正減少彼此間的倫理沖突，真正有利于“平等—協(xié)作—互補(bǔ)”醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立，從而保證醫(yī)療過(guò)程的可靠性和高質(zhì)量。

[1]曹祝萍，王桂生.醫(yī)護(hù)關(guān)系研究的歷史與現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2008，22(1A):15-17.

[2]Corley MC.Ethical dimensions of nurse-physician relations in critical care[J].Nurs Clin North Am，1998，33(2):325-337.

[3]Simpson RL.Bridging the nursing-physician gap:technology's role in interdisciplinary practice[J].Nurs Adm Q，1998，22(3):87-90.

[4]Hoftvedt BO，F(xiàn)alkum E，Akre V.Perception among Norwegian hospital physicians of physician-nurse cooperation[J].Tidsskr Nor Laegeforen，1998，118(2):249-252.

[5]Baggs JG，Schmitt MH.Nurses'and resident physicians'perceptions of the process of collaboration in an MICU[J].Res Nurs Health，1997，20(1):71-80.

[6]FortéPS.The high costof conflict[J].Nurs Econ，1997，15(3):119-123.

[7]陳杏雯.探討拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)(DNR)之醫(yī)護(hù)倫理與法律問(wèn)題.耕莘醫(yī)訊，2006，2.http://www.cth.org.tw/08mail/mail9502_11.html.

[8]劉麗麗，劉婧，李秋潔.三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)合作關(guān)系及影響因素調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志.2010，25(9):49-51.

[9]Fagin CM.Collaboration between nurse and physicians:no longer achoice[J].Acad Med，1992，67(5):295-303.

[10]Blegen MA，Reiter RC，Goode CJ，et al.Outcomesof hospital–based managed care:a multivariate analysis of cost and quality[J].Obstet Gynecol，1995，86(5):809-814.

[11]Schmidt IK，Svarstad BL.Nurse-physician communication and quality of drug use in Swedish nursing homes[J].Soc Sci Med，2002，54(12):1767-1777.

[12]張建文.醫(yī)護(hù)關(guān)系與醫(yī)療糾紛淺析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(8):613-614.

[13]Rosenstein AH.Original research:nurse-physician relationship:impact on nurse satisfaction and retention[J].Am JNurs，2002，102(6):26-34.

[14]Cook TH.The effectiveness of inpatient case management:Fact or fiction[J].JNurs Adm，1998，28(4):36-46.

[15]王紅霞.構(gòu)建新型醫(yī)護(hù)關(guān)系的現(xiàn)實(shí)途徑探討[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2009，5(9):2613.

[16]Miller S，King T，Lurie P，et al.Certified nurse-midwife and physician collaborative practice.Piloting a survey on the lnternet[J].JNurse Midwifery，1997，42(4):308-315.

[17]劉永麗，魏海森，馬自欽.急診科醫(yī)護(hù)關(guān)系的影響因素及對(duì)策[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，25(1):106-107.

[18]樓建華，朱海英，徐紅，等.護(hù)理人員經(jīng)歷的倫理問(wèn)題及其影響因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(12):17-20.

[19]夏愛(ài)民.臨床護(hù)理工作中的倫理問(wèn)題案例分析兩則[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2010，7(3):79-81，

[20]樓建華，吳媚斯，徐紅，等.護(hù)理人員照顧臨終患者時(shí)的倫理困惑和應(yīng)對(duì)方式[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(5):441-443.

[21]邱仁宗.護(hù)理倫理學(xué):國(guó)際的視角[J].中華護(hù)理雜志，2000，35(9):569-573.

[22]Grace PJ，McLaughlin M.When consent isn't informed enough:what's the nurse's rolewhen a patienthasgiven consentbut doesn't fully understand the risks?[J].Am JNurs，2005，105(4):79-84.

[23]史瑞芬，主編.護(hù)理人際學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:81-83.

[24]Hofmann P，Morris J.Easing doctor－nurse conflict[J].Hosp Health Netw，2000，74(11):32.

[25]Bucknall T，Thomas S.Nurses'reflections on problems associated with decision－making in critical care settings[J].JAdv Nurs，1997，25(2):229-237.

[26]張新宇，周潔，樊民勝.護(hù)理倫理困境淺析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(3):109-110.

[27]Elder R，Price J，Williams G.Differences in ethical attitudes between registered nurses and medical students[J].Nurs Ethics，2003，10(2):149-164.

[28]汪洋，徐志晶.護(hù)生與醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)護(hù)關(guān)系的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(10):76-79.

[29]Woodard EK，House BM.Nurse-physician communication.Women and men atwork[J].Orthop Nurs，1997，16(1):39-42.

[30]Hall JA，Stein TS，Roter DL，et al.Inaccuracies in physicians'perceptions of their patients[J].Med Care，1999，37(11):1164-1168.

[31]Salvage J，Smith R.Doctors and nurses:doing it differently[J].BMT，2000，320(7241):1019-1020.

[32]高媛，任惠梅.ICU護(hù)理過(guò)程中的倫理道德[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2007，9(23):275-276.

[33]Baggs JG，SchmittMH，Mushlin AI，etal.Nurse-physician collaboration and satisfaction with the decision-making process in three critical care units[J].Am JCrit Care，1997，6(5):393-399.

[34]朱智賢.心理學(xué)大辭典[M].北京:北京師范大學(xué)出版社，1989:305.

[35]金麗順.醫(yī)護(hù)關(guān)系中角色期待的主要原則及改善技巧[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(8):1047-1048.

[36]向遠(yuǎn)東，李云芝，騰樹(shù)才，等.試論整體護(hù)理中的醫(yī)護(hù)溝通和配合[J].中華醫(yī)院管理雜志，2000，16(2):94-95.

[37]徐群燕，應(yīng)立英，王惠琴.醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)關(guān)系評(píng)價(jià)的差異性調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志.2006，21(22):9-11.