周華

(上海市長寧區(qū)同仁醫(yī)院，上海200050)

終末期腎病是各種腎臟疾病惡化的最終結局，嚴重威脅著患者的健康和生命[1]。隨著健康觀從生物健康向生物—心理—社會健康的轉變，終末期腎臟疾病的治療目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，而是使患者的生理、心理和社會活動全面改善和恢復。目前維持性血液透析(血透)是終末期腎功能衰竭患者的長期替代療法之一，其治療時間可長達數(shù)10年，貫穿著非腎移植的尿毒癥患者的整個生命過程。健康教育對維持性血液透析患者的是一個漫長的過程，患者對健康教育的接受程度及實施情況，直接影響患者的預后和生存質量[2]。現(xiàn)將血透患者健康教育現(xiàn)狀和研究進展綜述如下。

1 患者健康教育的概念

健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程。目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量[3]。

2 患者健康教育的形式及時機

2.1 形式健康教育的形式是多種多樣的，如集體講解、個別交談、宣傳冊、畫欄、錄像、幻燈和錄音等[4]。而語言教育是醫(yī)護人員與患者交談時最主要的健康教育方式。宋麗華等[5]對吉林省22所醫(yī)院健康教育的開展情況進行了調查，發(fā)現(xiàn)22所醫(yī)院主要采取口頭教育和宣傳資料的方式，而這不一定是適合患者或家屬的教育方式，使得患者或家屬不能完全理解、吸收健康教育的內容，影響教育效果。應將健康教育從原口頭教育的基礎上，上升為抓住各階段的控制重點:前饋控制、并行控制、反饋控制，來及時糾正干預，形成臨床有效途徑。

2.2 時機在透析過程中，通過與患者面對面的交談，評估存在的健康需求、飲食情況和干體重控制情況，同時對前一次健康教育內容進行反饋，對存在的問題給予相應的指導和再教育，若患者提出相關治療問題，與醫(yī)師協(xié)商后再對患者進行指導[6]。

3 患者健康教育模式

透析前，讓患者及家屬充分了解血液透析的目的、意義和方法，掌握透析治療時的注意事項及配合要點，取得家屬的支持與配合。透析中，及時排除不良心境。增強患者接受治療護理的順應性，保持良好心態(tài)，接受血液透析治療透析后，使患者及家屬掌握透析后自護自控的方法，保證透析的效果，減少并發(fā)癥，提高生活質量。根據(jù)透析前、透析中和透析后各時期的不同需求制定相應內容，采用書面小冊子教育、問答式教育和個體化教育等多種教育形式宣教[7]。

4 血透患者的醫(yī)學、心理和生活問題

4.1 醫(yī)學問題

4.1.1 昂貴的透析費用給家庭造成沉重的負擔，患者認為自己是家庭的累贅;常表現(xiàn)出多疑、敏感、自厭等情緒。由于受經(jīng)濟條件的限制要求延長透析間期、減少透析頻率，一旦透析頻率減少，病情加重，各種并發(fā)癥隨之出現(xiàn)[8]。

4.1.2 遵醫(yī)行為差，表現(xiàn)為不按時服用抗高血壓藥，不按時、不規(guī)律透析，隨意改變胰島素的注射劑量和時間，不遵守透析、飲食原則，透析間期大量飲水等[9]。

4.1.3 服藥依從性低，Nicoletta等[10]研究發(fā)現(xiàn)，如果將接受醫(yī)囑劑量90%以上患者作為依從者，則55%的患者為非依從者。

4.2 心理問題

4.2.1 張新麗[11]認為，患者由于長期受疾病折磨，加上透析的不良反應和并發(fā)癥，以及疾病對社會、家庭的影響，易產(chǎn)生負性心理，如焦慮、緊張、自卑、抑郁和悲觀絕望等。

4.2.2 長期的血透使患者容易出現(xiàn)諸多軀體并發(fā)癥及心理疾病。姜敏敏等[12]認為，由于血透患者遭受疾病本身和治療方式的雙重折磨，傳統(tǒng)的生物學指標已難以全面地衡量疾病負擔和治療效果。

4.3 生活問題

4.3.1 維持性血透患者除透析外，大部分的時間在家里度過，患者經(jīng)常面臨著許多身體上的不適、無價值感及社交生活的退縮。岑瓊等[13]調查了210例血透患者的在職情況，發(fā)現(xiàn)在職的僅占18.2%。大多數(shù)患者的社會功能缺失。張靜平等[14]認為，家庭是其主要的支持者，家庭的支持與患者的生活質量呈正相關。

4.3.2 部分患者對透析飲食缺乏認識，擔心病情加重而盲目地控制飲食，造成營養(yǎng)不良，反應性的降低食欲，導致疲乏無力。

4.3.3 羅招芬等[15]研究顯示，維持性透析患者存在著不同程度的便秘情況，總發(fā)生率高達84.1%，從而影響臨床透析中超濾量的正確設定，常常造成超濾量高估，而誘發(fā)透析中低血壓等透析并發(fā)癥的發(fā)生，同時給患者帶來身心痛苦，易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。

4.3.4 研究表明，透析患者認為在所有推薦治療措施中最難做到的就是限制飲食中的水和鹽分的攝入[16]。目前的透析療法，已經(jīng)可以明顯提高血透患者的生存質量(QOL)，若日常不注意控制飲水量，長期水負荷過重，明顯降低血透患者的QOL。因此水分控制至關重要，但由于環(huán)境因素(如高溫)、飲食因素(如食鹽攝入)以及生活習性(嗜水/茶等)往往使維持性血透患者依從性差。

5 血透患者健康教育的研究現(xiàn)狀

5.1 心理護理:Vazguez等[17]認為，抑郁和焦慮是影響維持性血透患者生活質量的最主要因素。通過心理疏導，減少患者的焦慮和恐懼，增強患者的社會認同感。

5.2 醫(yī)學指導

5.2.1 用藥指導血透患者要求應用鈣劑、促紅細胞生成素、降壓藥等來預防低血鈣、腎性骨病、貧血、高血壓等的發(fā)生。不論接受何種治療措施，均要求患者能夠遵醫(yī)囑按時按量應用藥物[18]。正確指導患者服藥時間、方法、注意事項、藥物的不良反應。使患者掌握常用藥物劑量、作用、不良反應及急救處理等。遵醫(yī)囑用藥，不可擅自減量或停藥，慎用腎臟毒性藥物，保護殘余腎功能。

5.2.2 血管通路的指導正確、良好的日常護理是動靜脈內瘺能夠長期使用的一個很重要的環(huán)節(jié)，因此，必須指導患者如何正確地進行內瘺的自我護理，使內瘺得以有效、長期地使用[19]。周玉貞等[20]認為，動靜脈內瘺是血透患者最常用、也是最佳的血管通路。劉曉慶等[21]認為，內瘺是血透患者的生命線，良好的血管通路是血透治療成敗的關鍵。內瘺閉塞后可造成患者身心痛苦，而且影響透析質量及增加經(jīng)濟負擔。然而很多患者由于各種原因使得內瘺壽命縮短。奚燕萍等[22]研究結果表明，實施健康教育后，患者主動掌握了保護動靜脈內瘺的方法，血透患者的內瘺閉塞率顯著下降。朱曉峰等[23]研究顯示，內瘺手術次數(shù)≥3次的患者，生活質量顯著低于內瘺手術次數(shù)在3次以下以及長期置管的患者。據(jù)統(tǒng)計，在血透的頭2年中，因通路并發(fā)癥住院的高達72%，占終末期腎病住院的25%[24]。維持血管通路的良好使用，對血透患者的生存和生活質量十分重要。

5.3 生活指導

5.3.1 維持性血透患者的營養(yǎng)狀況受到多種因素影響，透析充分、微炎癥、殘存腎功能等影響營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)不良患者更容易發(fā)生感染、心腦血管疾病，影響生存質量和長期生存率。據(jù)有關資料顯示，香港只有35.5%～40.3%的血透患者在飲食和液體攝入方面是依從的[25]。劉純艷等[26]認為，飲食控制得當與否直接影響患者的病程、生活質量、生存率及高血鉀癥、腎性骨病和高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。正確指導患者掌握應多吃、少吃和不宜吃的食物，設置科學、合理的目標;如“比昨天少飲一杯水”，水分增加過多易引起心力衰竭或透析時因超濾過多導致低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，稀粥、面條含有很多水分，要嚴加控制;無尿患者鈉攝入應限制在1～3 g/d，少吃豆制品及含鉀高的食物如橘子、香蕉和蘑菇等。含磷高的食物也應少吃[27]。王會接等[28]臨床研究指出，對食量少者可適當放寬食物選擇范圍。制訂符合個性需求的食譜，了解患者的生理及心理因素，并給予積極的治療及護理，可以提高患者的食欲[29]。

5.3.2 體重控制的指導維持性血透患者透析期間體重的控制是非常關鍵的，體重增長過快可引起脫水量過大而導致各種并發(fā)癥。每日監(jiān)測體重，在清晨空腹同樣的磅秤測量體重。兩次透析間體重增長不超過干體重的3%～5%為原則。

6 健康干預的效果

6.1患者方面

6.1.1 疾病改善越來越多的證據(jù)顯示:要想進一步改善透析患者的預后，必須首先改善終末腎病患者的健康狀態(tài)。對腎臟病進行恰當?shù)脑缙谠u價和早期干預治療，可以延緩大部分患者的腎臟病進展，可以防止部分患者的腎功能喪失，并改善腎衰竭患者其他臟器的功能，減少合并癥[30]。

6.1.2 心理改善張敬麗[31]的研究指出，中年血透患者都存在不同程度的心理癥狀，針對存在的問題進行恰當?shù)男睦砀深A，臨床效果優(yōu)于一般護理。奚燕萍等[22]研究表明，在血透患者中開展系統(tǒng)的健康教育，可提高患者對疾病的認識和自我管理能力，使患者能自覺地采取有利于健康的行為方式以維護自身健康;可以提高患者的遵醫(yī)行為、自我管理能力，從而幫助患者從生理、心理和社會適應能力方面達到最佳狀態(tài);充分滿足血透患者生理及心理的需要。

6.1.3 生活改善王愛平等[32]研究發(fā)現(xiàn)，增加血透患者的自我管理效能感可以改善患者的健康相關生活質量，鼓勵患者自我管理，從而改變行為。Tsay[33]的研究結果顯示，隨機分配到自我效能訓練組的患者透析間期體重增加值的降低有統(tǒng)計學意義。通過健康教育有利于減少血透相關的各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，增強患者對周圍環(huán)境的適應性，鼓勵患者重返社會。達到提高治療依從性和健康狀況的改善，延長患者的壽命，提高生活質量。黃小妹等[34]對64例血透患者研究表明進行有效的心理干預治療后，患者的生活質量得到提高，其細胞免疫功能也明顯改善。

6.2醫(yī)護方面

6.2.1 理論學習徐瑞等[35]研究表明，護士是健康教育工作的主力軍，直接決定著健康教育效果。健康教育能力已成為護士必須具備的基本能力之一。通過對患者進行健康教育，可以提高護理人員的專業(yè)技術能力，護理人員必須加強對自身的專業(yè)健康教育知識和技巧的學習，提高健康教育的能力，提高健康教育的質量。同時，也有助于不斷提高護理服務質量，提升護理人員的整體素質。豐富的專業(yè)知識是醫(yī)護人員贏得患者信任的重要因素，通過溝通，醫(yī)護的專業(yè)知識可幫助患者解除疑慮，提高患者的依從性[36]。

6.2.2 臨床實踐張新麗[11]認為，對血透患者健康教育，使患者在生理、心理和社會方面得到全面護理，對延緩病程進展，預防并發(fā)癥，調動患者主觀能動性，提高生命質量起到促進作用;患者及家屬獲得了無形的心理支持和健康支持，使患者倍感親切和溫暖，提高了患者對護理工作的滿意度。

7 小結

隨著血液透析技術及質量的不斷完善，血液透析治療的目的已從原來的延長生命轉變?yōu)樘岣呱尜|量并回歸社會[37]。通過健康教育，指導患者在透析這一終身治療中擺脫困境，消除心理負擔，掌握透析自我護理的基本知識和方法[19]。提高血透患者的遵醫(yī)行為和治療依從性，從而延長患者的壽命，減少血透相關的各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，增強患者與周圍環(huán)境的適應性，鼓勵患者重返社會。有效提高患者的生活質量和存活率。積極有效的健康教育對透析過程中干體重的控制、社會行為的改變有積極的意義，對改善透析患者的預后，提高生存質量有很大幫助[38]。因此，醫(yī)護人員應該重視血透患者的健康教育。開展健康教育，關鍵在于要以患者為中心，評估患者當前存在的健康問題，圍繞患者的醫(yī)學、心理和社會生活等各方面的需要，為其提供優(yōu)質的護理服務。

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