張君莉，周琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031)

低血糖癥是一組由多種病因引起的以血中葡萄糖濃度過低為特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床表現(xiàn)分為自主神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)缺糖癥狀。自主神經(jīng)興奮癥狀包括出汗、饑餓感、乏力、心率加快、感覺異常、震顫、焦慮和收縮壓增高等。神經(jīng)缺糖癥狀是中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元葡萄糖耗竭的后果，癥狀包括精神行為異常、抽搐、意識(shí)改變，輕者表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊，重者昏迷。如果低血糖嚴(yán)重并持續(xù)，可導(dǎo)致死亡。2011年2月我病房成功搶救了1例眼科術(shù)后突發(fā)低血糖昏迷的患者，現(xiàn)將急救護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，2歲，體重12 kg。2009年10月因“左眼角膜白斑”在全身麻醉下行“左眼穿透性角膜移植術(shù)”。因“左眼角膜移植術(shù)后16個(gè)月”入院拆線。于2011年2月21日8時(shí)在全身麻醉下行左眼角膜拆線術(shù)，術(shù)中拆除所有縫線，傷口愈合好。術(shù)后清醒后于8時(shí)50分安返病房，測(cè)SPO295%，哭聲響亮，予2級(jí)護(hù)理，低流量吸氧，9時(shí)患兒突然四肢抽搐，立即通知醫(yī)師，患兒家屬主訴患兒曾有高熱驚厥史，急查指測(cè)血糖為1.1 mmol/L，立即開放靜脈通路予以5%葡萄糖250 mL靜脈注滴，電解質(zhì)結(jié)果示正常，于9時(shí)40分患兒再次出現(xiàn)四肢抽搐癥狀，呼之不應(yīng)，麻醉科會(huì)診復(fù)測(cè)指測(cè)血糖為4.5 mmol/L，測(cè)SPO2100%，血壓155/125 mmHg，脈搏140次/min，心電監(jiān)護(hù)中，急請(qǐng)兒科會(huì)診。10時(shí)30分，患兒抽搐癥狀停止，呼之能應(yīng)，測(cè)SPO297%，血壓137/69 mmHg，脈搏127次/min，指測(cè)血糖8.6 mmol/L。11時(shí)30分兒科醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診示:低血糖昏迷，現(xiàn)已緩解，按醫(yī)囑繼續(xù)予以5%葡萄糖500 mL靜脈滴注，監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)天維持血糖在8～10 mmol/L，進(jìn)一步觀察后患兒未發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損害，眼部傷口愈合好。

2 急救及護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢確定患者氣道是否通暢，必要時(shí)做相應(yīng)處理;昏迷患者常因呼吸道及唾液等積聚喉頭、舌后墜等，而引起呼吸困難甚至窒息，將患兒衣領(lǐng)解開，托頸，將頭部充分后仰并將頭偏向一側(cè)，備吸引器，必要時(shí)予以吸出分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)予以鼻導(dǎo)管低流量吸氧，避免腦組織缺氧。該患兒未發(fā)生呼吸困難，SPO2保持在97%～100%。

2.2 建立靜脈通路葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的主要燃料，但每克腦組織儲(chǔ)存2.5～3.0mmol/L的葡萄糖，僅能維持腦細(xì)胞正常代謝數(shù)分鐘[2]。若低血糖歷時(shí)較長腦組織會(huì)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化，及時(shí)進(jìn)食和(或)靜脈補(bǔ)充葡萄糖糾正低血糖對(duì)減少低血糖對(duì)腦組織的損害非常重要。我們選擇粗大的血管用BD靜脈留置針開放靜脈通路，立即予以5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，以改善低血糖癥狀。該患兒指測(cè)血糖從最初的1.1 mmol/L升至4.5 mmol/L?；純呵逍押?，呼之能應(yīng)，吞咽動(dòng)作恢復(fù)，給予少量的糖水喂服，迅速改善癥狀，捏耳會(huì)哭、有喜怒反應(yīng)、對(duì)答如流，指測(cè)血糖為8.6mmol/L，繼續(xù)給予5%葡萄糖500 mL靜脈維持。該患兒未發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損害。

2.3 血糖監(jiān)測(cè)凡是懷疑低血糖危象的患者應(yīng)立即做血糖測(cè)定，并在治療中動(dòng)態(tài)觀察血糖水平[3]。該患兒未補(bǔ)充葡萄糖前指測(cè)血糖1.1 mmol/L，立即補(bǔ)充葡萄糖后指測(cè)血糖4.5 mmol/L，補(bǔ)液期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖升至8.6 mmol/L后2 h 1次，24 h內(nèi)血糖維持在8～10 mmol/L，防止低血糖的再次發(fā)生。該患兒未再發(fā)生低血糖癥狀。

2.4 控制抽搐發(fā)作許多代謝、內(nèi)分泌疾患，可因電解質(zhì)紊亂，能量供應(yīng)障礙等，干擾了神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，而出現(xiàn)抽搐，同時(shí)有明顯代謝、內(nèi)分泌異常的臨床表現(xiàn)，如各種疾病所致的低血鈣、低鈉血癥、低鎂血癥、堿中毒、低血糖癥(血糖＜2.8 mmol/L)等均可導(dǎo)致抽搐[4]。該患兒電解質(zhì)均正常，血糖1.1 mmol/L，伴短暫意識(shí)喪失，判斷為低血糖引起的抽搐發(fā)作。嚴(yán)重或持續(xù)的抽搐常可使腦水腫和心臟負(fù)擔(dān)過重，甚至危及生命，因此必須迅速采取措施以控制抽搐發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)，通暢選擇速效的抗驚厥藥。該患兒抽搐自行緩解，未使用抗驚厥藥物。

2.5 加強(qiáng)安全護(hù)理措施安全意識(shí)要貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過程，隨時(shí)警惕潛在的不安全因素，謹(jǐn)防意外。我們24 h重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)交班。認(rèn)真執(zhí)行安全管理制度，加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒的神志、動(dòng)作、行為及非言語的情感反應(yīng)，時(shí)刻留意患兒細(xì)微的病情變化?；純涸诔榇r(shí)，我們立即用壓舌板包裹數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免咀嚼肌痙攣兒咬傷舌頭?；杳詴r(shí)固定雙手，直到神志清醒，情緒平穩(wěn)后予以解除，在此期間未發(fā)生任何意外事件。

2.6 心理護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的解釋及安慰工作，以減輕其緊張情緒，取得家屬的配合。由于抽搐等使患兒感到恐懼，缺乏安全感，通過輕拍、撫摸、摟抱患兒，用柔和的語調(diào)與患兒溝通，通過身體的接觸安撫患兒的情緒，使其感受到親人的關(guān)愛，減少恐懼感和不安。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理該患兒由于低血糖，抽搐時(shí)出汗，為其更換床單衣褲等，保持床褥的干燥、清潔、防止局部皮膚受壓摩擦，使患兒感到舒適。住院期間該患兒未發(fā)生皮膚破損等現(xiàn)象。

2.8 眼部的護(hù)理手術(shù)眼敷料包扎固定，由于患兒哭鬧出汗，敷料潮濕，立即予以更換。住院期間每天換藥1次，術(shù)后次日起予以可樂必妥眼藥水局部抗炎治療。眼部傷口敷料保持清潔干燥，及時(shí)擦拭分泌物并觀察其性質(zhì)以及有無滲血滲液，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。同時(shí)告知家屬洗臉時(shí)避免臟水進(jìn)入術(shù)眼內(nèi)以免感染。避免壓迫術(shù)眼，雙手固定，加強(qiáng)巡視以防抓傷眼睛。該患兒未因抽搐和昏迷而影響眼部傷口的愈合。

3 小結(jié)

明顯的低血糖三聯(lián)征對(duì)于低血糖的診斷至關(guān)重要，該眼科病例因?yàn)槿砺樽斫硶r(shí)間較長(10 h)，使得血糖來源減少導(dǎo)致了低血糖的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后不僅要觀察眼部方面的變化，更要全面觀察患者的全身各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是觀察并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患兒的全面康復(fù)。

[1]陳珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M].第13版.北京:人民出版社，2009:1075.

[2]劉超.內(nèi)分泌與代謝性疾病癥狀鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2009:5-23.

[3]周秀華.急救護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:251.

[4]張斌.急診內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:54.