閆京寧，張 磊

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024）

脫疽是以肢端缺血性壞死、趾節(jié)脫落為特征的慢性血管疾病。本病又稱“脫癰”、“脫骨疽”、“脫骨疔”，相當(dāng)于西醫(yī)的閉塞性動(dòng)脈硬化癥、血栓閉塞性脈管炎［1］，是動(dòng)脈和靜脈周期性、節(jié)段性炎癥病變。本病絕大多數(shù)發(fā)生于男性，下肢多于上肢。山西中醫(yī)學(xué)院趙尚華教授從事中醫(yī)外科教學(xué)、臨床和科研工作近40年，對(duì)該病的臨床處方用藥頗具獨(dú)到見(jiàn)解。我們于2010年1月-2011年8月采用趙老師擬創(chuàng)的陽(yáng)和通脈湯治療脈絡(luò)寒凝型脫疽（血栓閉塞性脈管炎）患者32例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

32例病例來(lái)自山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診患者，其中男28例，女4例；年齡最大48歲，最小26歲；病程最長(zhǎng)11年，最短7個(gè)月；有吸煙史28人，其中超過(guò)10年者17人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)外科學(xué)》（本科中醫(yī)藥院校教材）、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定的“脈絡(luò)寒凝證”患者診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

全部病例均以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的陽(yáng)和通脈湯為主加減治療。藥物組成：炮附子10 g，桂枝10 g，麻黃 3 g，丹參 30 g，雞血藤 30 g，川牛膝 10 g，紅花 10 g，地龍 10 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍 10 g，炮甲珠 10 g，甘草 6 g。水煎服，每日1劑，早晚各1次空腹溫服。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全國(guó)脈管炎會(huì)議匯編《脈管炎防治手冊(cè)》中規(guī)定的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：癥狀消失，肢體功能恢復(fù)正常。顯效：癥狀基本消失，肢體末梢循環(huán)明顯改善，肢體功能基本恢復(fù)正常。有效：癥狀減輕，肢體末梢循環(huán)改善，肢體感染被控制。無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重。

3.2 療效觀察

所有病例治療后治愈14例（43.75%），顯效8例（25.00%），有效 7例（21.88%），無(wú)效3例（9.38%），總有效率90.63%。

4 典型病例

張某，男，26歲，2011年3月16日初診?；颊唠p下肢怕冷憋脹不適5年余?；颊咦杂X(jué)雙下肢喜暖怕冷，冬季加重，走路不足200 m后即出現(xiàn)雙小腿憋脹不適，伴有腰困。雙足趾甲生長(zhǎng)緩慢，增厚粗糙，雙腳干燥無(wú)汗，色白呈糠樣。二便調(diào)，納眠可。無(wú)發(fā)熱惡寒，靜息痛等。舌淡苔白質(zhì)紫暗，脈緩，趺陽(yáng)脈減弱。中醫(yī)診斷為脫疽，辨證為脈絡(luò)寒凝證。西醫(yī)診斷為血栓閉塞性脈管炎。治以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之法。處以陽(yáng)和通脈湯加減：制附子10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍 10 g，川牛膝 10 g，丹參 30 g，雞血藤 30 g，地龍10 g，水蛭6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。囑患者嚴(yán)格戒煙，穿衣注意寬松保暖。

二診：服藥1月，患者自覺(jué)走路輕快，小腿憋脹不適明顯減輕，能連續(xù)步行1 000 m左右，足底有發(fā)熱感。雙足趾有好甲新生，雙腳干燥明顯減輕，脫屑明顯減少，腰困好轉(zhuǎn)?？诟捎?，易出汗。舌淡苔白質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)。原方去水蛭，加玄參15 g，麥冬12 g，紅花10 g。每日1劑，水煎服。

三診：服藥1月，雙足皮膚基本已恢復(fù)正常，患者主訴無(wú)明顯不適。舌淡苔白，脈緩有力。原方加玄參15 g，川芎10 g，囑患者再服15劑，鞏固療效。

5 討論

脫疽一病最早見(jiàn)于《靈樞·癰疽篇》：“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”陳淑長(zhǎng)教授認(rèn)為本病是因?yàn)榍橹?、房事等因素使臟腑功能失調(diào)，引起肝脾心腎虛損，而致氣血失和，陰陽(yáng)失衡。加之寒濕等外邪侵襲，導(dǎo)致氣滯血瘀脈絡(luò)阻塞，治療多以當(dāng)歸四逆湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯等［3］。趙尚華教授認(rèn)為本病病位在血脈，病理機(jī)制主要是腎虛寒凝，脈絡(luò)阻塞。病因主要是嚴(yán)寒涉水、步履冰雪、久居濕地，寒濕外襲以致寒凝絡(luò)痹，血脈凝滯，陽(yáng)氣不達(dá)四末，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，遂致本病。治法當(dāng)以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為主。趙尚華教授自擬方陽(yáng)和通脈湯中炮附子大辛大熱，峻補(bǔ)元陽(yáng)，內(nèi)逐寒濕，外散風(fēng)寒，溫通止痛；桂枝辛甘溫，助陽(yáng)散寒，引藥上行，通暢血脈；川牛膝下行活血，三藥合用為君。麻黃辛溫，散寒而溫通；丹參、雞血藤、地龍、紅花活血化瘀，共輔君藥溫通經(jīng)絡(luò)。炮甲珠通經(jīng)散結(jié)，直達(dá)病所；當(dāng)歸、芍藥既通血脈，又養(yǎng)血柔筋，以制附子之燥烈，并為佐藥。甘草解毒，調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏溫元陽(yáng)、破痼冷、通血脈、祛冷痛之功［4］。由于近年來(lái)炮甲珠藥源稀缺價(jià)格較高，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如非必要，常以水蛭代之。

［1］趙尚華.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：198.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：294-296.

［3］陳淑長(zhǎng).實(shí)用中醫(yī)周圍血管病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：230-241.

［4］趙尚華.中醫(yī)外科方劑學(xué)［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1992：112.