鐘斌,邵高海,王群波,李波,余雨

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科,重慶 402160)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中較為常見的一種。隨著對生活質(zhì)量要求的提高,目前對經(jīng)保守治療無效的病例多采用手術治療。經(jīng)后路小關節(jié)切開減壓術后遠期易引起頸椎成角畸形,且脊髓損傷概率相對較高;而經(jīng)前路椎間盤切除、椎體次全切除開槽減壓難以對受壓神經(jīng)根進行直接減壓,術后根性癥狀恢復效果欠佳。我院骨科自2005年1月至2008年12月對 21例神經(jīng)根型頸椎病患者采用經(jīng)前路頸椎間孔減壓植骨融合內(nèi)固定術進行治療,現(xiàn)將臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例,男10例,女11例;年齡41～67歲,平均57.4歲。病程10～57個月,平均14.5個月。病變累及單節(jié)段者 13例,累及雙節(jié)段8例,其中16例合并不同程度責任間隙椎間盤突出,8例合并脊髓型頸椎病癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均呈慢性發(fā)病,進行性加重,臨床主要表現(xiàn)為以下癥狀和體征的部分或全部：a)頸部不適、疼痛或僵硬感 18例;b)根性疼痛及感覺障礙,麻木、過敏、感覺減退 16例;c)根性肌力障礙及肌肉萎縮 5例;d)腱反射活躍或減弱、消失,Hoffmann征陽性 9例;e)椎間孔擠壓試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性 6例。

1.3 影像學表現(xiàn) 術前均常規(guī)行頸椎X線攝片及 CT、M RI檢查。X線片示頸椎生理前凸減小、變直或反弓畸形,椎間隙變窄,前后緣有骨贅形成,病變椎節(jié)?？梢娤鄳捻楉g帶骨化,斜位片偶爾在椎間孔處可見明顯的骨贅。CT及 M RI矢狀位及橫斷面掃描均有明顯的神經(jīng)根受壓,主要表現(xiàn)為突出的椎間盤或骨贅形成引起的壓迫。

1.4 手術方法 術前給予氣管推移訓練。患者仰臥位,頸下墊一圓枕,頸部后仰,插管全麻,頸前橫形切口。C型臂X線機下定位病變節(jié)段,切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。暴露頸闊肌和皮下疏松的結締組織并向上、下游離,在胸鎖乳突肌內(nèi)側的頸動脈鞘與氣管、甲狀腺及食管間隙行銳、鈍性結合分離進一步暴露,打開椎前筋膜,暴露椎體前緣,向兩側自骨膜下剝離頸長肌,充分顯露出椎體的腰部。首先切除病變間隙椎間盤及上下終板軟骨,其中部分雙間隙病例行椎體開槽次全切除顯露硬膜,椎體開槽寬度約16～20mm。小心分離病變一側鉤椎關節(jié)外側的軟組織,直視下高速磨鉆切除鉤椎關節(jié),將殘余髓核組織、椎體后緣骨贅刮除,癥狀側神經(jīng)根管的椎體后緣骨贅盡量多地去除,切除時由內(nèi)向外仔細操作,直至將神經(jīng)根管內(nèi)壁完全切除掉至神經(jīng)根松弛無卡壓止。減壓過程中應避免椎動脈損傷,對椎旁靜脈叢破裂出血可予以明膠海綿填塞止血。減壓完畢,予以椎間融合器或鈦籠于椎間行自體骨植骨融合,取頸椎前路鋼板螺釘固定。

1.5 術后處理 常規(guī)預防感染、消除神經(jīng)水腫治療3d。外固定支具保護3個月,術后定期隨訪并復查頸椎片及 CT,觀察患者臨床效果、頸椎屈度及植骨融合情況、椎間隙高度變化及椎間孔大小;評價日本骨科學會(Japanese orthopaedics association,JOA)及視覺模擬評分(visual analogous scale, V AS)變化。

2 結 果

2.1 一般情況 所有手術患者均無感染、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及死亡,切口均一期愈合;主訴頸椎活動度可滿足日常生活需要,四肢感覺、肌力、活動均較前明顯改善,臨床癥狀均獲緩解或消失。無翻修手術者。

2.2 影像學觀察 根據(jù)術后影像學檢查隨訪,術后植骨融合時間為 9～13個月,融合率為100%。術后頸椎 CT提示該術式可獲得充分減壓,硬脊膜及神經(jīng)根周圍均無明顯致壓物。手術前Cobb角為10.3°(-5°～16.0°),隨訪終末Cobb角為 15.5°(0°～20.5°),術前與術后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。

2.3 神經(jīng)功能評價 神經(jīng)功能評價按日本 JO A評分法進行評分。術前評分：(8.50±1.25)分,隨訪終末評分：(13.70± 1.33)分,術前與術后差異有顯著性(P＜0.05)。計算其改善率公式為：改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。本組優(yōu)良率為 86.5%,其中優(yōu)(改善率大于75%)11例,良(改善率 50%～74%)7例,中(改善率 25%～49%)2例,差(改善率小于 25%)1例。

2.4 疼痛癥狀緩解評價 采用 V AS評分對患者的根性疼痛作手術前后比較。0表示無痛,10表示最痛。術后6個月由醫(yī)生進行VAS評分。療效標準分為優(yōu)、良、差、無效。V AS評分達 0～1分為優(yōu),癥狀基本消失,能從事正常工作和勞動;良：V AS評分 2～4分,大部分癥狀消失,能從事正常工作或勞動;差：V AS評分5～7分,癥狀減輕,生活能夠自理;無效：V AS評分8～10分,癥狀無改善。本組16例根性疼痛患者術前評分(6.85±1.18)分,隨訪終末評分(2.15±1.30)分,手術前后V AS評分具有顯著性差異(P＜0.05),其中優(yōu)9例,良7例。

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動障礙及反射變化。目前神經(jīng)根型頸椎病根性痛的確切機制尚不完全清楚,多數(shù)學者認為椎間孔周圍結構異常是導致發(fā)病的主要機制[1]。頸椎下關節(jié)突的關節(jié)面朝向前下,骨贅自關節(jié)突之間向關節(jié)前方及外側生長;鉤椎關節(jié)骨贅大多突入椎間孔,因此神經(jīng)根易受到來自前方的鉤椎關節(jié)骨贅和來自后方的小關節(jié)骨贅的雙重壓迫;加之頸椎間盤髓核往往向后外側突出,失去彈性的黃韌帶在頸后伸時突入椎管,壓迫脊髓或神經(jīng)根。

頸椎的退變往往是多節(jié)段存在的,影像學也常表現(xiàn)為多節(jié)段椎間盤退變及椎間關節(jié)增生,神經(jīng)根型頸椎病的癥狀和體征往往無法用單一椎間隙影像學變化解釋,術前明確責任椎間隙是保證術后癥狀緩解的前提條件。頸椎各對神經(jīng)根均有較為恒定的支配范圍,根據(jù)癥狀和體征,大致能推斷出發(fā)病的椎間隙,但頸神經(jīng)感覺支的分布常有重疊,C5～7后根在硬膜內(nèi)有較多交通支,單憑感覺的改變進行定位,仍會有誤差[2]。需對照影像學檢查所顯示的頸椎各間隙退變情況、神經(jīng)根及脊髓受壓程度確定責任椎間隙,避免手術范圍擴大引起的醫(yī)源性頸椎退變導致遠期效果丟失。其手術適應證包括：a)有相應神經(jīng)根受壓引起的根性癥狀;b)頸椎斜位X線片或CT掃描顯示鉤椎關節(jié)骨贅形成,椎間孔狹窄;c)M RI顯示極外側型頸椎間盤突出[4]。

雖然后路頸椎板成形術及前路頸椎間盤切除術均是治療頸椎病的常規(guī)術式,但都存在對神經(jīng)根減壓不充分的缺陷。單純行中央管減壓對神經(jīng)根管狹窄無明確治療意義,椎間隙撐開對增大椎間孔面積畢竟有限。有學者應用后路神經(jīng)根管減壓治療神經(jīng)根型頸椎病,該術式未能處理來自于前方的鉤椎關節(jié)增生骨贅致壓物,同時因頸后結構廣泛切除易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn),術后發(fā)生頸部畸形、癥狀復發(fā)或加重。也有學者采用側方入路,切除頸長肌暴露橫突,切開橫突孔,暴露游離椎動脈,顯露椎間孔和椎間盤側方。盡管減壓直接有效,但因可能損傷椎動脈,手術操作復雜,該法未被廣泛接受。

頸神經(jīng)根前內(nèi)側是鉤椎關節(jié),前外側是椎動脈,內(nèi)側為頸椎間盤,后方是小關節(jié)[3]。經(jīng)前路髓核摘除結合椎間孔減壓可有效從前方及內(nèi)側對神經(jīng)根管進行擴大,并通過椎間隙撐開間接增大椎間孔面積,減除神經(jīng)根受壓[5]。術中椎體減壓開槽寬度應充分,橫向范圍從一側 Luschka關節(jié)到另一側。在直視下切除突出的椎間盤,同時向兩側潛行擴大椎間孔,利于摘除極外側髓核組織并便于鉤椎關節(jié)切骨。常規(guī)切除后縱韌帶,使神經(jīng)根隨脊髓前移,間接避開后方增生上關節(jié)突的壓迫。我們主張不切斷頸長肌,用神經(jīng)剝離子將其從骨面小心剝開并牽向側方以顯露鉤椎關節(jié)。雖然單側椎動脈結扎一般不會引起腦部血供障礙,但可導致椎動脈瘺或嚴重的椎動脈撕裂,造成快速失血,進而導致高發(fā)病率和死亡率。由于橫突孔與椎間孔相毗鄰,頸椎前路手術,特別是上位頸椎切除椎間盤或用高速鉆磨除外側的鉤突時,易損傷椎動脈。我們的經(jīng)驗是切除鉤椎關節(jié)后部時,直視下用薄型槍狀咬骨鉗沿鉤椎關節(jié)內(nèi)壁根部逐層咬除,咬除外側皮質(zhì)骨時用神經(jīng)剝離子向外牽開軟組織,咬骨鉗明確緊貼骨皮質(zhì)外緣后再行咬除,盡量避免與周圍組織的撕扯,可保護其外側椎動脈不受損傷。減壓充分后可見神經(jīng)根袖及部分內(nèi)側神經(jīng)根松弛,與周圍結構無卡壓。有實驗[6]顯示頸椎兩側椎間孔所在平面間夾角從 C3～C7逐漸縮小,提示椎弓根自上而下逐漸向后移,故手術中打開椎間孔前內(nèi)側壁時,手術節(jié)段越低,磨除方向越偏向后方,以便對神經(jīng)根進行充分減壓。為恢復頸椎穩(wěn)定性、生理弧度及椎間隙高度,本組無論單間隙髓核摘除或雙間隙椎體次全切除后均行植骨融合頸椎前路鋼板固定。

經(jīng)前路頸椎間孔減壓植骨融合內(nèi)固定術治療神經(jīng)根型頸椎病具有創(chuàng)傷小、減壓直接、療效確切的優(yōu)點,對合并脊髓型頸椎病患者也有確切治療效果。

[1] Ebraheim N A,An HS,Xu R,et al.The quantitative analomy of the cervival nerve root groove and the intervertebral foramen[J].Spine,1996,21(14)：1619-1623.

[2] 劉洪智,李明,湯繼文,等.神經(jīng)根型頸椎病的前路手術治療 [J].中國矯形外科雜志,2005,13(9)：653-655.

[3] Tanaka N,Fujimoto Y,An HS,et al.The anatomic relation among the nerve roots,intervertebral foramina,and intervertebral discs of the cervical spine[J]. Spine,2000,25(3)：286-291.

[4] 成俊,劉浩,林旭,等.前路鉤椎關節(jié)切除在頸椎病治療中的初步應用 [J].中國修復重建外科雜志,2006, 20(4)：380-382.

[5] 張正豐,梅芳瑞.頸椎椎體間撐開對椎間孔面積影響的實驗研究 [J].中國脊柱脊髓雜志,1999,9(1)：20-22.

[6] 王曉慧,劉宇,廉小偉.頸前路鉤椎關節(jié)切除術的應用解剖[J].解剖學研究,2008,30(4)：276-278.