陳永輝,吳道明,陳利銀,熊虎林,陳凝

(福建省尤溪縣醫(yī)院骨科,福建尤溪 365100)

胸腰段骨折是最常見(jiàn)的脊柱骨折,約占全身骨折的10%[1],占脊柱骨折的 58.4%,神經(jīng)損傷輕于美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)分級(jí) D級(jí)的超過(guò)80%[2]。對(duì)于椎體壓縮小于30%,或后凸成角小于 20°,無(wú)神經(jīng)癥狀者,給予保守治療,可取得良好療效。而對(duì)于椎體壓縮大于 30%,或后凸成角大于 20°者,目前最常見(jiàn)的治療方法是手術(shù)治療[3]。其中經(jīng)典的手術(shù)方式為：骨折節(jié)段的椎板切除減壓,椎弓根釘固定加植骨術(shù)。但是對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀,且椎管侵占率小于50%者,Wang等[4]提出不進(jìn)行椎板切除減壓及植骨而單純行短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定,亦可取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2002年7月至 2009年7月手術(shù)治療 AO A型胸腰段骨折27例。手術(shù)指證為：椎體壓縮高度大于30%,或局部后凸成角大于20°;椎管侵占率大于20%,而小于50%,根據(jù)治療方法分為 A組：?jiǎn)渭兌坦?jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定,未進(jìn)行椎板切除減壓及植骨;B組：經(jīng)椎弓根內(nèi)固定加植骨,其中有 4例,因椎管侵占率大于40%,而同時(shí)進(jìn)行椎板切除減壓。A組：15例,其中男 9例,女性 6例,年齡 19～67歲,平均41. 6歲。致傷原因：高處墜落傷10例,車(chē)禍傷5例。AO分型：A1型 9例,A2型2例,A3型4例,術(shù)前神經(jīng)損傷分級(jí)按Frankel分級(jí)均為 E級(jí),術(shù)前局部后凸角平均 21.4°(12.3°～31.5°),椎體壓縮高度平均41%(30%～52%)。B組12例,其中男性7例,女性5例。致傷原因：高處墜落傷8例,車(chē)禍傷3例,重物砸傷1例。AO分型：A1型9例,A2型1例,A3型2例。術(shù)前神經(jīng)損傷分級(jí)按 Frankel分級(jí)均為 E級(jí)。術(shù)前局部后凸角平均 19.7°(13.2°～29.1°),椎體壓縮高度平均40%(30%～57%)。

1.2 手術(shù)方法 患者全部采用全身麻醉,俯臥位,取傷椎上下節(jié)段椎體棘突之間的后正中切口,顯露雙側(cè)棘突,椎板及關(guān)節(jié)突,在C型臂X線機(jī)增強(qiáng)影像器監(jiān)測(cè)下行椎弓根釘?shù)闹踩?。位置滿意后,A組即安裝預(yù)彎連接桿,根據(jù)骨折復(fù)位情況作適當(dāng)?shù)那胺綋伍_(kāi),后方壓縮,以恢復(fù)椎體的高度、脊柱的生理弧度。透視骨折復(fù)位滿意,安裝橫連,沖洗切口,放置引流管,關(guān)閉切口,術(shù)后臥床 6～8周,后佩戴腰圍離床逐漸活動(dòng)。B組12例患者,主要是早期的病例,在髂后上棘處另作切口取自體髂骨作植骨用,將相鄰的椎板及橫突打毛,取下的髂骨植在所固定的區(qū)間。其余的處理方法同 A組。

1.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后 3、6、12個(gè)月及以后每年進(jìn)行隨訪,了解患者的疼痛、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥、影像學(xué)變化,觀察植骨愈合情況,椎體高度丟失情況及局部后凸角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsft Excel表格錄入原始數(shù)據(jù),應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間平均 1.9 h(1.3～2.6 h),出血平均為 260 mL(180～500mL),術(shù)后1周局部后凸角平均4.5°(0°～8.7°),椎體壓縮高度平均 8%(0%～14%),后凸矯正率81%。B組手術(shù)時(shí)間平均2.4 h(1.2～4.1 h),出血平均 350 mL(160～800mL),術(shù)后1周局部后凸角平均4.3°(0°～8.5°),椎體壓縮高度平均 7.8%(0%～12%),后凸矯正率79%。27例患者最后隨訪均無(wú)明顯腰痛癥狀,無(wú)術(shù)后感染,無(wú)斷釘、斷棒、無(wú)螺釘拔出等。A組隨訪時(shí)間為 13～51個(gè)月,平均 25.4個(gè)月,后凸角平均 6.7°(1.2°～11.3°),椎體壓縮高度平均9%(0%～19%)。B組隨訪時(shí)間為 26～84個(gè)月,平均43.2個(gè)月。植骨全部愈合,后凸角平均7.2°(1.4°～18.5°),椎體壓縮高度平均9.1%(0%～21%)。兩組術(shù)后的后凸角及椎體壓縮高度差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。A組有6例術(shù)后超過(guò)12個(gè)月取出內(nèi)固定,術(shù)后椎體楔變角及椎體高度較取出前無(wú)明顯變化,椎間隙角部分丟失,患者無(wú)明顯腰背痛癥狀。內(nèi)固定取出后3個(gè)月,平均丟失2.9°,6例術(shù)后固定節(jié)段上、下間隙活動(dòng)度之和平均為 4.3°。

3 討 論

AO A型胸腰段骨折無(wú)神經(jīng)癥狀,且椎體高度壓縮小于30%,后凸角小于 20°,通過(guò)保守治療可取得良好的療效。對(duì)于 AO A型胸腰段骨折,無(wú)合并神經(jīng)癥狀,且椎體高度壓縮大于 30%,后凸角大于 20°,目前普遍采用手術(shù)治療的方法。短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為是目前較為理想的經(jīng)脊柱后路固定治療胸腰椎骨折的可靠方法[5]。后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定加植骨術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。若椎管侵占率大于50%或者有神經(jīng)癥狀,常規(guī)同時(shí)進(jìn)行椎板切除減壓加植骨術(shù)。由于受到“脊柱的內(nèi)固定作用是暫時(shí)的,最終要通過(guò)植骨融合來(lái)實(shí)現(xiàn)”[6]理念的影響,早期對(duì)于這類(lèi)患者,我們常規(guī)另作切口取髂骨行后外側(cè)植骨融合,而且不建議患者取出內(nèi)固定。近年來(lái),脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期鄰近節(jié)段的椎體和間盤(pán)退變?nèi)找媸艿饺藗兊闹匾暋｀徑?jié)段椎體和間盤(pán)的退變可導(dǎo)致胸背部疼痛,嚴(yán)重的還要手術(shù)治療。另外,植骨術(shù)本身延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量、出現(xiàn)供骨區(qū)并發(fā)癥及植骨不融合等并發(fā)癥。所以,從2006年以后,我們對(duì)于 AO A型胸腰段骨折,無(wú)神經(jīng)癥狀者嘗試單純經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù),以期達(dá)到恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,減少手術(shù)創(chuàng)傷,盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的目的。其手術(shù)指證控制在：a)AO A型胸腰椎骨折;b)無(wú)神經(jīng)癥狀者;c)椎體高度壓縮小于50%;d)局部后凸角小于30°;e)椎管侵占率小于50%;f)椎間盤(pán)無(wú)損傷。

不減壓非融合術(shù)后患者,由于身體負(fù)荷主要通過(guò)內(nèi)固定物傳導(dǎo),無(wú)法完全通過(guò)椎體來(lái)傳導(dǎo),隨著時(shí)間推移,內(nèi)固定易發(fā)生斷裂,所以建議此類(lèi)手術(shù)的患者在術(shù)后12個(gè)月后應(yīng)取出內(nèi)固定,以防止不必要的糾紛。

對(duì)于胸腰段骨折的手術(shù)不應(yīng)一味采用椎板減壓+經(jīng)椎弓根內(nèi)固定+植骨融合術(shù),應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型和神經(jīng)損傷程度確定手術(shù)方式。對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的AO A型骨折可考慮單純行經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù),以減少手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血,避免供骨區(qū)并發(fā)癥及進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性,同時(shí),防止鄰近節(jié)段的退變,保留固定節(jié)段的脊柱運(yùn)動(dòng)功能。

[1] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：2018.

[2] 周方,呂楊,田耘,等.不減壓非融合在手術(shù)治療不穩(wěn)定 AO A型胸腰段骨折中的作用[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2010,26(5)：412-414.

[3] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：2025.

[4] Wang ST,Ma HL,Liu CL,et al.Is fusion aecessary for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar Spine?A prospective,randomized study[J].Spine,2006,31(23)：2646-2652.

[5] 夏青,王衛(wèi)東,魏振,等.經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(1)：31.

[6] 劉忠軍.脊柱外科手術(shù)操作與技巧 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：131.