韓麗君，李 鵬，董巖平，張效君，任建國(guó)

（山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院肛腸科，山西 太原 030024）

肛瘺是肛腸科的常見病、多發(fā)病，其中高位復(fù)雜性肛瘺被稱為難治性肛瘺。若治療不當(dāng)，可造成嚴(yán)重的后遺癥、并發(fā)癥。近年來(lái)我們采用切開掛線開窗術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺128例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例病例均為我院住院患者，其中男103例，女25例；年齡22歲～69歲；病程0.4年～17年；其中有肛瘺手術(shù)史36例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

2 治療方法

所有病例均采用腰俞麻醉。在麻醉完畢后，探明肛瘺主管道和管腔范圍以及支管走行方向，在主管道靠近肛緣處做梭型切口，切口以上的管道越過(guò)肛管直腸環(huán)行掛線術(shù)。切除支管的外口作為窗口，將支管瘺道窗口與主管道切口之間保留皮橋，剪除皮橋下面的管壁組織，并從窗口伸入刮匙徹底搔爬瘺道內(nèi)壞死組織，或打入抗菌藥液沖洗，上橡皮引流。主管道切口以外的管腔視范圍大小決定開窗的數(shù)目，開窗數(shù)目由幾個(gè)到十幾個(gè)，原則要求引流通暢，窗口的直徑不小于1 cm，且窗口與主管道切口之間或各窗口之間保留的皮橋約1 cm左右。該方法術(shù)后換藥要求較高，后期可結(jié)合“棉墊法”促進(jìn)愈合。如窗口過(guò)早關(guān)閉或引流不暢時(shí)應(yīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)。術(shù)后靜脈滴注抗生素7 d，根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48 h，在每次排便后，中藥熏洗坐浴，每日換藥2次。

3 結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合。顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照芬蘭學(xué)者Hiltunen的標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制正常。部分失禁：肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲。完全失禁：肛門對(duì)成形大便不能控制。

3.2 療效觀察

128例病例治療后臨床一次手術(shù)治愈120例，二次手術(shù)治愈6例，顯效2例，總有效率100%，均隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。其中2例出現(xiàn)術(shù)后肛門潮濕，少許滲液，控制排氣能力差，術(shù)后半年隨訪時(shí)上述癥狀基本消失；術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肛門移位等后遺癥。療程最短28 d，最長(zhǎng) 100 d，平均療程 40.8 d。

4 討論

肛瘺亦稱肛管直腸瘺，是常見的肛門直腸疾病，在我國(guó)約占肛腸病的1.67%～3.6%，國(guó)外約占8%～25%［1］。高位復(fù)雜性肛瘺瘺管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其反復(fù)破潰或曾接受手術(shù)切開引流治療者，常支管、盲管并存，成為難治性外科疾?。?］。如診斷不準(zhǔn)確、治療不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)肛門失禁、移位、肛管組織缺損等后遺癥、并發(fā)癥，且療程長(zhǎng)、痛苦大，易復(fù)發(fā)［3］。所以如何減少?gòu)?fù)發(fā)，提高療效，保護(hù)肛門節(jié)制功能，保持肛門形態(tài)和功能的完整性則成為肛腸學(xué)科研究的重要內(nèi)容。臨床中治療高位復(fù)雜性肛瘺的常用術(shù)式有多種，常根據(jù)病變部位的高低、支管的數(shù)量以及殘腔的多少等具體情況，采用切開、掛線、曠置、縫合、引流、留橋等術(shù)式組合運(yùn)用。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，我們?cè)谑中g(shù)中總結(jié)出肛瘺切開掛線開窗術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，本術(shù)式愈合后局部無(wú)大面積瘢痕，只留多個(gè)點(diǎn)狀或線狀瘢痕，不影響肛門的形狀和功能。

臨床治療中為了避免肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥后遺癥的發(fā)生，術(shù)中要正確處理內(nèi)口，清除感染的肛門腺、瘺管頂端及殘腔；術(shù)后重視換藥，保證切口引流通暢。首先在術(shù)中尋找內(nèi)口尤其關(guān)鍵。有時(shí)沒有準(zhǔn)確找到內(nèi)口，或多個(gè)內(nèi)口沒有全部處理而造成遺漏，或內(nèi)口雖然找到但處理不當(dāng)，這些直接導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)。臨床中內(nèi)口較明顯的直接掛線，掛線時(shí)注意切開皮膚、皮下組織，避免將皮膚嵌入橡皮筋內(nèi)造成疼痛；如瘺管過(guò)深未找到內(nèi)口，可在瘺管同一垂直方向上的肛竇處進(jìn)行人造內(nèi)口，隨后掛線；還可根據(jù)內(nèi)口的情況同時(shí)掛線，但盡量避免同時(shí)脫線。術(shù)中清除病灶后，創(chuàng)面呈外大內(nèi)小的喇叭狀，保持引流通暢，較深的可放置引流物。術(shù)中對(duì)掛線術(shù)的處理，根據(jù)掛線的機(jī)理不同，其處理方法亦不同。但掛線原則與緊線時(shí)間不易掌握，掛線太緊，則脫落快，達(dá)不到慢性切割作用，不利于創(chuàng)面愈合，且易產(chǎn)生肛門失禁或肛門移位；掛線太松，則切割作用弱，影響療效，組織老化或上皮組織爬入切割創(chuàng)面，影響愈合，甚至再次形成肛瘺。李峨［4］對(duì)中醫(yī)掛線療法進(jìn)行了量化，設(shè)計(jì)了特制的有刻度的橡皮筋，來(lái)量化掛線松緊度。最后得出掛線勒割力量分別以所包繞的肌束收緊1/4周長(zhǎng)或1/3周長(zhǎng)，分次緊線均收緊1/4周長(zhǎng)或1/3周長(zhǎng)，這兩組是較理想的掛線方案，對(duì)肛門功能保護(hù)較好，疼痛較輕，復(fù)發(fā)率低。其次，在肛瘺治療過(guò)程中換藥至關(guān)重要，關(guān)系到手術(shù)成功與失敗，換藥好可促進(jìn)傷口愈合，換不好延緩愈合或形成死腔、假道導(dǎo)致復(fù)發(fā)以及再次手術(shù)的痛苦［5］。術(shù)后換藥應(yīng)注意切口引流通暢，觀察新生肉芽組織由創(chuàng)底慢慢向上生長(zhǎng)，逐漸填平傷口。如未愈合且引流不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)在兩側(cè)適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)；還要觀察有無(wú)支管竇道遺留，以便及時(shí)得到糾正。術(shù)后對(duì)留橋處采用墊棉壓迫法，換藥時(shí)注意皮橋下的管道是否粘連閉合。換藥時(shí)對(duì)深部創(chuàng)口可用甲硝唑液或0.9%氯化鈉液沖洗。同時(shí)定期指診，利用指診檢查創(chuàng)面愈合情況，防止假性愈合。

［1］趙寶明，張書信，芮洪順.實(shí)用肛門直腸病治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：115.

［2］劉征云.改良開放術(shù)治療高位肛瘺：附38例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14（2）：237-238.

［3］丁義江.中醫(yī)肛腸病臨床最新進(jìn)展［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：90.

［4］李峨.中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺技術(shù)參數(shù)的規(guī)范化研究［D］.北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士學(xué)位論文，2010：2.

［5］祝明珠，陳爾東.切開、掛線、曠置、縫合綜合治療復(fù)雜性肛瘺53例臨床體會(huì)［G］.北京：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)成立三十周年紀(jì)念大會(huì)暨二○一○年中醫(yī)肛腸學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文匯編，2010：313-315.