張茂根

（山西省平順縣中醫(yī)院，山西平順047400）

慢性心力衰竭（CHF）是嚴(yán)重危害人類的心血管疾病，β-受體阻滯劑因其負(fù)性肌力作用，長期以來被禁用于心力衰竭。為探討培哚普利和比索洛爾聯(lián)合治療CHF的臨床療效和心功能改善情況，我院對39例慢性心力衰竭患者采用培哚普利和比索洛爾聯(lián)合治療，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

78例CHF病人，其中男46例，女32例；年齡35歲～81歲，病程0.5年～3.0年。隨機(jī)分為兩組，每組39例。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級：II級24例，III級41例，IV級13例，其中缺血性心肌病38例，高血壓性心臟病21例，擴(kuò)張性心肌病12例，風(fēng)濕性心臟病7例。所有病例均排除竇性心動過緩（心率<60次/min）、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、肺源性心臟病、肥厚性心肌病。

2 治療方法

兩組均常規(guī)給予洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（培哚普利4 mg/d），1個療程4 w。治療組在此基礎(chǔ)上加用比索洛爾，起始劑量為1.25 mg/d，如果耐受性好，1 w后增加至2.5 mg/d，以后每周倍增，維持量5 mg/d～10 mg/d。觀察比較兩組病例治療前后心功能改善情況及藥物的不良反應(yīng)，治療前后根據(jù)CHF改善情況對病人進(jìn)行心電圖、超聲心動圖檢查，測定左室收縮末期和舒張末期容量（ESV和EDV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并觀察心率和血壓變化。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能改善II級。有效：心功能改善Ⅰ級。無效：心功能無明顯改善、惡化或死亡。

3.2 兩組治療前后心功能變化

對照組治療后顯效14例，有效12例，無效13例，總有效率為66.67%；治療組治療后顯效20例，有效17例，無效2例，總有效率為94.87%。治療后兩組病例總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明治療組療效優(yōu)于對照組。

3.3 不良反應(yīng)

治療組有3例出現(xiàn)竇性心動過緩，減量后恢復(fù)；1例當(dāng)比索洛爾劑量增加至10 mg時，出現(xiàn)心力衰竭加重，經(jīng)減量及對癥治療后緩解。

4 討論

CHF病人交感神經(jīng)興奮性顯著增強(qiáng)，心臟重塑是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子激活的原因所致，實際心力衰竭在某種意義上是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子失衡狀態(tài)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑除對循環(huán)腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對心臟組織中RAS的抑制在改善和延緩心臟重塑中起關(guān)鍵作用；抑制緩激肽的降解，可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生作用［1］。心力衰竭時持續(xù)的交感神經(jīng)興奮使腎上腺素過度激活，腎上腺受體敏感性下降，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能變化及病人運(yùn)動耐量的進(jìn)一步下降，因而全面阻斷這種神經(jīng)內(nèi)分泌改變，是阻斷這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵［2］。比索洛爾是一種高選擇性β-受體阻滯劑，其治療CHF的機(jī)制為：①抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，抑制兒茶酚胺，減慢心率，降低心臟耗氧，上調(diào)β-受體濃度，恢復(fù)β-受體對正性肌力藥物的敏感性，增加心肌的順應(yīng)性，從而改善心肌的舒張功能。②抑制交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的縮血管作用，降低心臟后負(fù)荷，抑制腎素釋放，減少血管緊張素II的生成，防止或減輕水鈉潴留。③通過抑制RAAS系統(tǒng)的激活，可減輕心肌損傷，減緩心室重塑，延緩心力衰竭的進(jìn)展，提高心力衰竭病人的存活率。④減少心肌的矛盾運(yùn)動，協(xié)調(diào)心肌運(yùn)動同步化。⑤抗心率失常作用，降低惡性心律失常和猝死的發(fā)生［3］。

ACE抑制劑培哚普利和β-受體阻滯劑比索洛爾合用是一種合理的方法，在改善和延緩心室重塑中起協(xié)同作用，兩者合用可阻滯血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)的過度興奮帶來的不利影響。培哚普利和比索洛爾聯(lián)合治療充血性心力衰竭較為合理，安全有效。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：175.

［2］胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2005-新進(jìn)展與臨床案例［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：523.

［3］崔模林，賈丕梅，劉春蘭.比索洛爾治療慢性心力衰竭的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（2）：152-153.