陜西省武功縣人民醫(yī)院 (武功 712200) 吳武松 張曉衛(wèi)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,乳腺癌的改良根治術(shù)[1]是目前廣泛采用的手術(shù)方法。傳統(tǒng)手術(shù)中往往重視胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)的保護(hù),而忽視肋間臂神經(jīng)的保護(hù),致患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、燒灼感及蟻行感等感覺異常和疼痛,影響術(shù)后生活質(zhì)量[2]。我院自 2009年開展保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌的改良根治術(shù) 29例取得了良好的臨床效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 29例,均為女性,年齡 32～ 68歲,平均 48.6歲,左側(cè) 17例,右側(cè) 12例 ,按國際臨床分期為Ⅰ 期 18例,Ⅱ期 11例。病變部位:內(nèi)上象限 6例 ,外上象限 23例。手術(shù)后病檢:浸潤性導(dǎo)管癌 13例,浸潤性小葉癌 16例。均行保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)。

2 手術(shù)方法 29例均采用乳腺癌的改良根治術(shù)式。在行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí),先清除腋靜脈周圍淋巴脂肪組織,然后沿胸壁從上向下清掃,于第 2肋間前側(cè)胸壁交界處可見一直徑 1.5～ 2.0mm的神經(jīng)穿出肋間,即為肋間臂神經(jīng),其位于胸長神經(jīng)前方并與之垂直。沿該神經(jīng)小心游離,切斷其發(fā)出的乳腺分支,然后該神經(jīng)轉(zhuǎn)向外上側(cè) ,于胸背動(dòng)、靜脈的淺層走行于腋下胸壁脂肪中,于腋后緣、背闊肌前緣分為 2支潛入上臂內(nèi)后側(cè)或背闊肌外緣處,后術(shù)者左食指將其勾起,將該神經(jīng)自內(nèi)向外剪開其淺層的軟組織,直至上臂處,顯露該神經(jīng)并加以保護(hù),然后按腋窩淋巴結(jié)清掃步驟完成清掃。

結(jié) 果

術(shù)中 29例均完整游離并保留肋間臂神經(jīng),術(shù)后 29例觀察,發(fā)現(xiàn) 26例患者無皮膚感覺異常,3例出現(xiàn)麻木感 ,于術(shù)后 1～ 2月內(nèi)恢復(fù)。隨訪 6月至1年無局部復(fù)發(fā)。

討 論

改良乳腺根治術(shù)是目前乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期的主要手術(shù)方式,既往由于認(rèn)識不同,認(rèn)為其不支配胸肌,而且穿過富含淋巴結(jié)的腋窩脂肪組織,保留該神經(jīng)不利于徹底清掃腋窩淋巴結(jié),加之操作費(fèi)時(shí),因而允許術(shù)中將其切斷或切除。但術(shù)后相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、燒灼感及蟻行感等感覺異常和疼痛,據(jù)報(bào)道發(fā)生率為18%～78%,已成為患者術(shù)后長期不適的主要原因,且神經(jīng)性疼痛難以藥物控制,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。

肋間臂神經(jīng)為第 2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支,是感覺神經(jīng),該神經(jīng)于胸小肌外側(cè)緣后方,第 2肋間穿出肋間肌,直徑約 2～3mm[3],主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚,該神經(jīng)穿出點(diǎn)固定。根據(jù)吳城義報(bào)道[4]手術(shù)保留該神經(jīng)有 3種途徑:①經(jīng)起始部途徑:在胸小肌后外側(cè)緣解剖后,在第 2肋間隙找到神經(jīng)起始部,向遠(yuǎn)端分離;②經(jīng)腋靜脈下途徑:找到腋靜脈后,向下清除腋窩淋巴組織時(shí),手指可觸及橫行琴弦樣索狀物,此即為肋間臂神經(jīng),順此神經(jīng)由內(nèi)向外清除淋巴脂肪組織,內(nèi)至前鋸肌,外至背闊肌。③經(jīng)背闊肌途徑:由于肋間臂神經(jīng)分支及走行不恒定,加上該處脂肪組織致密,此法費(fèi)時(shí),易切斷神經(jīng)的特點(diǎn),很少采用。本組 29例均采用經(jīng)起始部途徑。經(jīng)過仔細(xì)解剖,完全游離保護(hù)。術(shù)中關(guān)鍵是找到該神經(jīng),在熟練掌握解剖學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,易于找到。本組 29例手術(shù)中均順利找到該神經(jīng),最多用時(shí)30min,熟練后用時(shí) 10～ 15min。我們體會(huì):在手術(shù)的具體實(shí)施中,首先要了解肋間臂神經(jīng)的位置,術(shù)中盡量不要牽拉和鉗夾此神經(jīng)。本組 3例保留肋間臂神經(jīng)的患者術(shù)后發(fā)生的感覺異常,存留時(shí)間約為 2個(gè)月。據(jù)報(bào)道:保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后仍發(fā)生上肢感覺異常、疼痛,系術(shù)中牽拉、鉗夾肋間臂神經(jīng)或術(shù)后炎性水腫、疤痕攣縮、皮膚張力過高所致,據(jù)統(tǒng)計(jì),發(fā)生率為 4.0%～12.3%。此外,根據(jù)無瘤原則 ,術(shù)中既要耐心剝離,仔細(xì)廓清,當(dāng)腫瘤浸潤該神經(jīng)及周圍組織時(shí),不能強(qiáng)行保留該神經(jīng)而使腫瘤殘留,影響治療效果。在乳腺改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng),應(yīng)明確手術(shù)的目的是切除腫瘤,減少復(fù)發(fā),故不影響效果的前提下,保留肋間臂神經(jīng)的感覺功能。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大、融合 ,與肋間臂神經(jīng)粘連 ,應(yīng)放棄保留 ,以免影響手術(shù)效果。

近年來隨著臨床認(rèn)識的不斷提高及患者生存質(zhì)量要求提高,肋間臂神經(jīng)的保留逐漸得到重視。實(shí)踐證明,對于大多數(shù)臨床 I、Ⅱ期乳腺癌患者來說,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低,淋巴結(jié)活動(dòng)度良好,腫瘤侵犯肋間臂神經(jīng)可能性小,宜于術(shù)中完整保留該神經(jīng),不影響手術(shù)徹底性,通過合理選擇病例,熟練掌握解剖特點(diǎn),可提高術(shù)后生存質(zhì)量,且手術(shù)操作難度不大,易于進(jìn)行,有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 沈鎮(zhèn)宙,李鶴成.淺談乳腺癌外科治療中的熱點(diǎn)問題[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(4):89-91.

[2] 范忠林,宋振川.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值[J].中華外科雜志,2001,39(10):773-774.

[3] 楊 琳,高應(yīng)茂.格氏解剖學(xué) [M].沈陽:遼寧教育出版社,1999:1270-1275.

[4] 吳城義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討 [J].中華普外科雜志,2002,17(5):311.