喻賢珍,劉 楠,曹 佳,陳 鴻

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院介入科,江蘇常州,213003)

腎動脈狹窄(RAS)是引起繼發(fā)性高血壓和(或)慢性缺血性腎病(CIRD)的重要原因之一。導致腎動脈狹窄的主要病因為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄、大動脈炎和肌纖維發(fā)育不良,據流行病學統(tǒng)計,腎動脈狹窄的病因90%為動脈粥樣硬化。目前RAS的治療包括藥物治療、外科手術治療及經皮介入治療,經皮介入治療包括經皮腎動脈成形術(PTRA)和腎動脈支架置入術(PT RAS)。經皮介入治療因其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點,近年來越來越廣泛地應用于臨床[1]。2007年5月至2010年 12月,本科采用腎動脈球囊擴張血管內支架置入術治療腎動脈狹窄32例,取得了滿意療效,現將圍手術期護理體會報告如下。

1 資料和方法

本組32例患者,其中男22例,女10例,年齡45～81歲,平均(65±12)歲;合并腦梗死20例,高血壓28例,糖尿病 26例,高脂血癥24例,血肌酐升高>50%6例,冠心病 8例。CTA、MRA或動脈造影證實單側腎動脈狹窄28例,雙側4例,共36支腎動脈,腎動脈狹窄程度均>70%,病變部位為腎動脈開口或主干,病因為動脈粥樣性腎動脈狹窄,均符合腎動脈支架置入標準。

患者取仰臥位,局麻下選一側股動脈穿刺,采用Seldinger′s技術穿刺并置入7F動脈鞘,經鞘內置入5FCobra和7FGuiding組成的同軸導管,選擇腎動脈開口,造影明確腎動脈狹窄位置,并測量狹窄段及遠近端腎動脈直徑,部分患者測量狹窄段前后的有創(chuàng)血壓及壓力差。經導管引入0.014導絲,遠端放置于腎動脈分支末梢,然后球囊導管并定位于狹窄段行預擴張,最后沿導絲置入支架精確定位后釋放,根據支架膨脹貼壁情況進行后擴張。再次造影觀察病變血管及支架通暢情況。預擴張球囊直徑一般小于支架直徑 1～2 mm。術中用普通肝素3 000～5 000 U全身肝素化,術畢拔鞘后穿刺點壓迫10～15 min,并用繃帶加壓包扎12 h。

2 結 果

32例36支腎動脈病變狹窄程度70%～99%(平均85.6±10.5)%,共置入腎動脈支架36枚,手術成功率100%;術前患者收縮壓(148±32)(1 mmHg=0.133 kPa),口服1～3種降血壓藥物,支架釋放后70%患者1/2h內收縮壓下降10～20 mmHg,24～72 h內血壓均降至正常水平,其中35%以上患者停用降血壓藥物,另一部分患者降壓藥物減至半量。圍手術期無嚴重并發(fā)癥及死亡。

3 護 理

3.1 術前護理

心理護理:患者因對手術過程不了解,引發(fā)焦慮、煩躁、悲觀情緒,對介入治療缺乏信心。針對以上情況,應熱情主動地向患者介紹疾病發(fā)生的原因、發(fā)展及預后,耐心說明腎動脈支架置入術的指征及手術的必要性,支架置入后可恢復腎臟血流,并改善患者的血壓及腎功能,提高生活質量。告知術中擴張置入支架過程中出現短時間的痛疼屬常見現象,會自行緩解,無需特殊處理。認真傾聽患者的感受,認真解答患者的疑問,消除患者的思想顧慮和恐懼心理,樹立良好的心態(tài),積極主動配合治療和護理。

術前準備 :完善輔助檢查如血、尿、糞常規(guī),凝血常規(guī),肝腎功能,心電圖,腹部B超等。兩側腹股溝區(qū)備皮;在左上肢建立靜脈通路,術前禁食4 h,不禁水,指導患者在床上排便,以免術后臥床排便困難。

術前用藥:手術當天口服負荷量波力維300 mg,(術前1周已服75 mg/d,可不用負荷量)。為預防糖尿病患者術中和術后出現低血糖現象,術前根據個人情況用降糖藥或胰島素。腎功能不全者及70歲以上的老年人,術前水化治療:術前24 h靜脈補充生理鹽水1 mL/min,術后也要維持12～24 h。腎功能不全者:血肌酐>108μmol/L,可選用等滲造影劑,并盡量減少造影劑用量。術前30 min肌注安定10 mg。

3.2 術中護理

患者進入導管室后,應做好解釋工作,告訴其如何與醫(yī)護人員密切配合。備好術中所需的藥品和器械,嚴格無菌操作,防止并發(fā)感染。觀察患者的意識、呼吸、心電圖和動脈血壓的動態(tài)變化,記錄肝素用量等各項指標,配合醫(yī)師做好應急處理。

3.3 術后護理

一般護理:術后患者取平臥位,穿刺側下肢伸直并制動8～12 h,平臥24 h,嚴密觀察穿刺點部位有無滲血、血腫形成及假性動脈瘤等并發(fā)癥。避免過早活動下肢,咳嗽、大小便時避免用力。囑患者足背定時作局部運動,或腓腸肌被動按壓,防止下肢深靜脈血栓形成。嚴密監(jiān)測生命體征變化,尤其注意觀察血壓變化。記錄24 h尿量及顏色,術后24 h尿量不少于1000 mL,如出現血尿及尿量減少及時向醫(yī)生匯報。對高齡、心功能不全患者注意嚴格控制輸液總量及輸液速度。

促進造影劑排泄:術后一般在最初的6～8 h內飲水1 000～2 000 mL,促進注入體內的造影劑盡快排泄,以減少造影劑對機體的不良影響。術后每日收集標本檢驗尿常規(guī)、腎功能檢查。

用藥觀察:口服波力維75 mg/d或拜阿司匹林100 mg/d,部分患者采用雙抗,注意有無鼻腔、牙齦出血,特別是患者的意識、神志等情況。糖尿病患者應該做好血糖監(jiān)測,并及時調整降糖藥物或胰島素劑量,低密度脂蛋白和膽固醇增高的患者應服用降脂藥物。

3.4 出院指導

告知患者腎動脈支架置入術后有出現再狹窄或閉塞的可能,出院后應繼續(xù)口服抗血小板聚集藥物及抗凝藥物,口服波立維75 mg/d至少3 mg,拜阿司匹林100 mg/d口服3～6個月,服藥期間注意觀察有無皮膚黏膜出血傾向,并定期到專科門診復診及監(jiān)測凝血常規(guī)。保持心情舒暢,勞逸結合,進食高蛋白、高纖維素、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食,戒煙限酒,改變不良生活方式。

[1] Rees C R.Stents for atherosclerotic renovascular disease[J].IVasc Interv Radiol,1999,10:689.

[2] Zalunardo N,Tuttle K R.Atherosclerotic renal artery stenosis:current status and future directions[J].Curr Opin Nephrel Hyportens,2004,13:613.

[3] 蔣雄京,吳海英,張慧敏,等.腎動脈支架置入對缺血性腎病患者腎功能的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85:2046.