仇世欽，李培華，李顯紅，梁君峰，劉經(jīng)緯，孫旭杰，朱 永，高德榮

(青島城陽(yáng)人民醫(yī)院，山東青島266109)

妊娠期婦女可發(fā)生不同程度的腎積水，目前多以保守治療為主，但對(duì)部分中重度腎積水無(wú)明顯效果。2010年1月～2011年2月，我們對(duì)妊娠合并中重度腎積水保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的患者經(jīng)膀胱鏡置雙J管治療，產(chǎn)后拔除雙J管，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:妊娠合并腎積水12例，年齡22～34歲，平均25歲;中孕4例，晚孕8例;中度腎積水10例，重度腎積水2例;右腎積水11例，雙腎積水1例;血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高2例，腎功能檢查均正常;尿常規(guī)檢查白細(xì)胞+－～+++，紅細(xì)胞+－～++，部分見(jiàn)到管型及尿蛋白。經(jīng)保守治療效果欠佳，排除患有輸尿管結(jié)石或先天性畸形等引起輸尿管梗阻的疾病。

手術(shù)方法:患者取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，以鹽酸丁卡因膠漿局部麻醉尿道口周?chē)⑼磕‵21膀胱鏡鏡鞘;置入F21膀胱鏡鏡鞘，以70°或30°膀胱鏡觀察膀胱壁及雙側(cè)輸尿管口;確認(rèn)患側(cè)輸尿管口后，緩慢置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂;然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢置入雙J管，退出膀胱鏡及膀胱鏡鞘，手術(shù)結(jié)束。

結(jié)果:本組雙J管順利置入，其中1例晚孕者術(shù)中出現(xiàn)子宮痙攣，靜滴硫酸鎂后疼痛緩解，無(wú)1例因手術(shù)導(dǎo)致流產(chǎn)。5例術(shù)后第1天尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞+～++，紅細(xì)胞－～+，蛋白－～+;應(yīng)用青霉素3 d后復(fù)查，尿常規(guī)恢復(fù)正常。術(shù)后1周泌尿系彩超復(fù)查腎積水均有明顯改善，產(chǎn)后1個(gè)月復(fù)查腎積水全部消失?；颊呔诋a(chǎn)后1周左右膀胱鏡下順利拔出雙J管。

討論:妊娠合并腎積水的發(fā)生機(jī)制目前主要有以下兩種:一是激素作用，妊娠時(shí)血液循環(huán)中的雌激素、孕激素及前列腺素樣物質(zhì)水平升高，導(dǎo)致輸尿管平滑肌張力減弱，輸尿管擴(kuò)張，輸尿管平滑肌向膀胱移行的節(jié)律性收縮減弱，使腎盂內(nèi)尿液排空受影響，從而發(fā)生腎積水;二是解剖因素作用，增大的子宮和胎頭壓迫盆腔內(nèi)輸尿管，導(dǎo)致機(jī)械性梗阻，也影響腎盂的尿液排空。另外，由于乙狀結(jié)腸的存在，妊娠子宮多右旋，使右側(cè)輸尿管更易受壓。因此，妊娠婦女多以右腎積水為主。本組右腎積水11 例，僅1 例雙側(cè)腎積水。

目前，妊娠合并腎積水首選保守治療，包括囑患者多飲水、保持外陰清潔、注意臥床休息，右側(cè)腎積水者采取左側(cè)臥位、雙側(cè)腎盂積水者左右輪流側(cè)臥，嚴(yán)重者可留置導(dǎo)尿。當(dāng)保守治療未能緩解腎積水，可于患側(cè)置入輸尿管支架治療。一般于產(chǎn)后1 周左右拔管，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔出或更換。我們對(duì)12 例首選保守治療，效果欠佳，后行膀胱鏡下置雙J 管，手術(shù)順利。術(shù)后5 例出現(xiàn)輕度泌尿系感染，給予控制感染后繼續(xù)保留雙J 管，均于產(chǎn)后1 周左右拔管。因此，我們認(rèn)為對(duì)保守治療效果不好的妊娠合并腎積水患者，可選用膀胱鏡下患側(cè)置雙J 管治療。

注意事項(xiàng): ①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，避免術(shù)中感染。②妊娠患者膀胱形態(tài)常有變化，增加了術(shù)中尋找輸尿管口的難度，要求動(dòng)作輕柔，緩慢操作，進(jìn)出器械小心謹(jǐn)慎，避免粗暴，亦可換用30°膀胱鏡觀察。③沖洗用水避免過(guò)快、過(guò)涼，術(shù)中密切關(guān)注患者反應(yīng)。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用青霉素防止感染。