關(guān) 靖 指導(dǎo) 鄧鶴鳴 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科 (天津 300150)

鄧鶴鳴教授系天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科主任醫(yī)師、從事中醫(yī)外科臨床醫(yī)療和教學(xué)工作多年,擅治瘡瘍、肛腸、乳腺、周圍血管病等。鄧鶴鳴教授為全國第三、四批中醫(yī)師承帶教老師。鄧老在長期的中醫(yī)外科疾病臨床診治中,有著豐富的臨床經(jīng)驗,善用祖國醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實踐。在學(xué)術(shù)上倡扶正祛邪,精于整體辨證,按期分治。除此之外在診療過程中還十分重視患者的脾胃狀況。筆者為全國第四批中醫(yī)師承學(xué)員,有幸在三年中跟師于鄧老臨床學(xué)習(xí),從中受到很大啟發(fā),下面將臨床體會總結(jié)如下:

1 在辨證方面 鄧老精于整體辨證,主張以陰陽辨證為綱。外科病癥雖多以外在表現(xiàn)為主,但其發(fā)病原因多為機體內(nèi)在陰陽失衡所致,故在臨床辨證中,首先分清陰陽,才能抓住疾病的本質(zhì),做到執(zhí)簡馭繁。鄧師強調(diào)陰陽辨證要注意以下幾點:①局部和全身相結(jié)合:陰陽辨證雖然以局部癥狀為主,但不能孤立地以局部癥狀為依據(jù),還要從整體出發(fā),全面辨證,才能正確無誤。②辨別真假:臨床中有許多疾病屬于陽證似陰,或陰證似陽,不能只從局部著眼,要深入分析,抓住疾病的實質(zhì),才能辨別真假。③消長與轉(zhuǎn)化:疾病在發(fā)展變化過程中陰證和陽證之間是可以互相轉(zhuǎn)化的,這是由于陰陽與病位之深淺、邪毒之盛衰有關(guān);或是疾病的自身轉(zhuǎn)化,如本屬陽證,若臨床上給服大量苦寒瀉火之劑、外敷清熱消腫解毒之藥(或者使用大量抗生素后),紅熱疼痛等急性癥狀消失,炎癥局限,逐漸形成一個稍紅微熱隱痛的硬腫塊,消之不散,亦不作膿,這是陽證轉(zhuǎn)為半陰半陽證的表現(xiàn)。外科疾病的辨證,必須首先辨清它的陰陽屬性,抓住了這個辨證綱領(lǐng),則在治療和預(yù)后的判斷上至少不會發(fā)生原則性錯誤。

2 在治療上 倡內(nèi)外兼治,扶正祛邪,按期分治。外科疾病的治療方法,分內(nèi)治和外治兩大類。外治則根據(jù)就診時的陰陽辨證,按疾病的不同時期而施藥。內(nèi)治之法遵從整體觀念出發(fā),同時結(jié)合外科疾病發(fā)展過程的特點,針對病邪與正氣的強弱,在疾病的不同時期確立消、托、補的治療原則。然后循此治則運用具體的治療方法,如解毒、清熱、和營等法。但用藥時一定注意如下幾點:一是中病即止,忌單用苦寒之品治之,因過寒則易傷陰敗胃,并且過寒易“冰凝肌膚”,使氣血流通受阻,其腫脹更不易消散,應(yīng)盡量擇用花草及甘寒之清熱解毒之品,如金銀花、野菊花、蘆根等;二是在清熱同時勿忘同時加入活血理氣通絡(luò)之品,如丹參、當(dāng)歸、青皮、陳皮等,優(yōu)點是一可緩解過寒之弊,二可清熱同時使氣機得通,瘀血易化,經(jīng)絡(luò)通暢,其腫脹也易消矣,三有止痛之功。此外慎用解表或發(fā)汗之品,中醫(yī)有“瘡家不可發(fā)汗,汗之則痙”之說。臨證不少瘡瘍病人,不同程度可見發(fā)熱、惡寒之癥,切不可一味解表為主治之,當(dāng)以清熱祛邪為本治之,熱去邪除,其證當(dāng)自解也。陰證者當(dāng)以扶正祛邪為主,切不可一味祛邪,因陰證者多發(fā)于年老或體弱之人,其證也多伴有虛寒之候,故治療時當(dāng)以扶正為主,兼以祛邪,這樣才能更好的提高患者的抗病力,其邪才可易解。否則若以祛邪為主,其正更虛,其邪更不易去,故治療時當(dāng)首辨其何虛而補之,在此基礎(chǔ)上再辨其邪為何,分而別之用藥。在治療外科疾病過程中,鄧老還分外強調(diào)脾胃與外科疾病的關(guān)系。腎為先天之本,脾為后天之本,凡學(xué)中醫(yī)之士無人不曉脾胃之重要性。尤其在中醫(yī)外科疾病中,屬火毒者居多,故清熱解毒法的運用比比皆是,但醫(yī)者不能只知療瘡治瘍,視脾胃而不見。要做到調(diào)治脾胃貫穿治療始末,凡見食欲較差,或食不知味,或無饑餓感者,都堅持無論何治法均加入化痰健脾開胃消導(dǎo)之品,如苔膩者加陳皮、半夏、茯苓、萊菔子、焦三仙等化痰健脾之品;惡心者加竹茹、砂仁、旋復(fù)花降逆止嘔之屬;口臭食積者加萊菔子、雞內(nèi)金消導(dǎo)之藥;腹脹者加大腹皮、厚樸、檳榔等理氣散結(jié)之類;腹脹便溏者加白術(shù)、山藥、茯苓、扁豆、黃芪等益氣健脾之劑;便秘、腹脹,舌淡者加白術(shù)、火麻仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸等健脾補腎、益氣養(yǎng)血潤腸;肝郁克胃者加柴胡、枳殼、半夏、白芍疏肝和胃?？傊?無論辨為何病何證,凡脾胃虛弱、胃氣不降、脾胃濕熱等證,均需加入健脾、消導(dǎo)、化痰、理氣、化濕等藥以促進脾胃恢復(fù),絕不能單一清熱解毒一味投之。在治療外科疾病后期,如潰瘍期,一般瘡瘍化膿,膿泄后氣血亦傷,需補之。但未必全以黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃補之,瘡瘍潰后患者全身及局部氣血必流通不暢,故不宜純補之。一般潰后患者(因前期治療)脾胃也受創(chuàng),通過調(diào)理脾胃,增進患者食欲,補其后天之源,其實也是補也,還無補藥之弊病,再輔以調(diào)和氣血,使氣血得以流通,其病才更加易愈。筆者初學(xué)時只記教科書中曰潰瘍期以補法為主,故每見潰瘍多投以黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃之類補之,患者多飲食不見改善,反多產(chǎn)生腹脹,納呆諸候。鄧老常曰:“就診中醫(yī)者以慢性病居多,瘍科亦然,其各種慢性病中屬于純虛、純實者甚少,而辨為虛實夾雜者甚多,故重視脾胃就顯得尤為重要?？傊谕饪婆R床工作中就要努力做到辨病求實,辨證求因,辨方求準,辨藥求精,提高療效。下面將辨病求實,辨證求因,辨方求準,辨藥求精結(jié)合在外科臨床工作中典型病例總結(jié)如下,以期能對初學(xué)者有所啟發(fā)。

辨病求實 二十一世紀中醫(yī)不僅要辨證論治,還要明確其診斷,明確診斷后對中醫(yī)的辨證論治有時也有十分重要的意義。如鄧師曾接診一“慢性闌尾炎”的患者,服中藥大黃牡丹皮湯加減 5劑不效,而詢之其疼痛反而加劇,再診其麥氏點確有壓痛,但細問患者疼痛時,主訴疼痛時輕時重,且有完全緩解之時,并訴疼痛加劇時會向會陰放射。故檢查泌尿系 B超提示右輸尿管結(jié)石約 0.6cm大小,后改三金排石湯七劑,囑多飲水,多蹦跳,5d后來診告知:第四天服藥后疼痛加劇不能忍耐,在附近醫(yī)院注射阿托品 0.1mg,傍晚排尿排出結(jié)石一枚而愈。通過上例病例說明,明確診斷之重要性。患者有急性闌尾炎史,查有下腹麥氏點壓痛,診為闌尾炎,故按腸癰治之,服用大黃牡丹皮湯不效而腹痛反而加重,且疼痛有緩解期和疼痛向會陰部放射,最后經(jīng) B超診斷為泌尿系結(jié)石,服排石湯而愈也說明其診斷的重要性。

辨證求因 我們臨床有時遇到患者就醫(yī)無效,其原因可能是多方面的,有醫(yī)者所致,也有患者所致。其醫(yī)者所致最常見原因是對該證(病)病因、病機把握不準。中醫(yī)臨證是通過四診所搜集到的資料找出致病因素,也通常是我們所說的辨證施治,面對無效病案,醫(yī)者應(yīng)仔細四診,重新辨證?？扇⌒еＶ档米⒁獾氖谴恕耙颉倍嘀冈摬〉牟∫蚝椭虏〉牟C,與西醫(yī)所說的病因、病理不是一個概念,勿對號入座?，F(xiàn)不少中醫(yī)醫(yī)者一提到各種炎癥就想到清熱解毒;一遇到糖尿病就想到如何用中藥降糖;一碰到血栓就想化瘀。除此之外尚有不少中醫(yī)學(xué)者將中藥中的各種成分去用于治療各種病癥等等。這些都不是中醫(yī)的辨證施治,辨證治因。例如:吳 XX,男,46歲,因腹瀉、腹痛不愈 4年余,經(jīng)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸粘膜充血、水腫,有數(shù)個小出血點和潰瘍。診為慢性結(jié)腸炎。遍服西藥激素、抗生素、腸粘膜保護劑及中藥(清熱利濕、澀腸止瀉)均無明顯效果,停藥后仍腹瀉 3～ 5次 /d、時而便鮮血,腹痛而瀉,瀉后痛減,辨證見舌苔膩,口臭,時有腹脹、納不香,大便臭穢不可聞,脈滑等癥。辨證為腸胃積滯,處方保和散合平胃散加生大黃 10g加減,前后共服 60余劑,最后以參苓白術(shù)散收功而愈。此患者初服藥后腹痛略增,大便略多,5～ 6次 /d,后因積滯排出,大便 1～ 2次 /d,且大便逐漸成形而愈。此案其主要病因為腸中積滯而致其病不愈,也謂古人曰“無積不成泄也”。其診斷依據(jù)為舌苔厚膩,納食不香,口臭,大便臭穢,時有腹脹。其前服用清熱利濕、澀腸止瀉中藥不效,是明顯未辨對其泄瀉之病因,改消導(dǎo)劑為主治之佐以攻下之大黃而愈。由上不難看出,遇不效之時當(dāng)仔細四診,精心辨證,方能取效。鄧師認為這也就是某方重復(fù)治某病其效少,而某方重復(fù)治某證型其效多的原因之所在。

辨方求準 我們在臨床還可碰到疾病辨證準確,但擇方時不太準確,這時也常會影響到治療效果。如曾治療一女性患者,因生氣后致胸悶、心悸、失眠,自訴他院診為心動過速,心肌缺血,服中藥 10劑不效。觀其方為逍遙散為主,辨證不可謂不對,擇方也無大錯,細詢問之無納呆、腹脹、便溏等癥,反見舌暗紅有瘀斑。辨證氣滯血瘀,改為柴胡疏肝散加桃仁、棗仁 7劑后癥狀明顯減輕,20余劑后復(fù)查心電圖正常,心悸、失眠、胸悶具消而愈。逍遙散和柴胡疏肝散均可治療肝氣郁結(jié)所致疾病,所不同的是逍遙散中有茯苓、白術(shù)健脾益氣,是為肝郁脾虛所致,而柴胡疏肝散中輔以川芎、芍藥活血化瘀,為治療氣滯血瘀更為適宜。此患者除有肝郁之侯外,其舌暗紅有瘀斑明顯為肝郁血瘀,故柴胡疏肝散加化瘀之桃仁和養(yǎng)血安神之棗仁更對癥。這就是中醫(yī)的辨證施治,西醫(yī)的“個體化”也。

辨藥求精 臨床上還可見一種情況,診斷無誤、辨證正確、擇方也準,但在具體藥的擇用、藥量上不對或主藥未選對而致不效。謝某,女,36歲,經(jīng)友人介紹來診,主訴習(xí)慣性便秘 4年余,經(jīng)結(jié)腸傳出試驗診為結(jié)腸慢傳出病。中醫(yī)診為脾虛氣滯。服某師中藥枳術(shù)丸 30余劑不效。來診時患者癥見便秘 3～ 5d一行,大便不干,便后仍有便意兼見腹脹、納呆、舌胖大而淡,脈細。其診斷、辨證、擇方基本正確,鄧師也以枳術(shù)丸加味治之。脾虛氣滯擇枳術(shù)丸加減無疑,但其方中白術(shù)只用10g,枳實僅用 15g,意用枳術(shù)丸,實為枳術(shù)湯加味故無效,枳術(shù)丸治脾虛便秘是白術(shù) 20g,枳實 10g;而枳實20g,白術(shù) 10g實為枳術(shù)湯,枳術(shù)湯專治脾虛水氣停于胃脘者,當(dāng)以心下痞滿為主,故不效,改為白術(shù) 30g,余同前者,7劑后便秘基本緩解,大便 1～ 2d一行,便后便意感消失。因此病需較長時間治療,故囑原方制成丸劑緩圖之。本案診斷、辨證、擇方基本無誤,但其主藥之量不足而無效,改后取得了較好的療效。此為用藥之不精。

綜上所述鄧師經(jīng)常對筆者強調(diào):“臨證時醫(yī)者須細診、細辨、細擇方選藥,在臨癥的實踐中只要能夠不斷修正自己的醫(yī)療方案,不斷的再學(xué)習(xí),不斷充實自己的基本功,不斷地積累自己的臨床經(jīng)驗。只有這樣才能不斷的提高自己的診療水平”。