李俊玲 西安市中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710001)

荊清芳,西安市中醫(yī)醫(yī)院婦科主任醫(yī)師,陜西中醫(yī)學(xué)院教授,筆者有幸?guī)煆?10年來受益良多?，F(xiàn)將荊師治療不孕癥之經(jīng)驗概括總結(jié)如下。

不孕癥為婦科雜病中最重要的病癥,也是婦科疑難雜癥。雖然西醫(yī)學(xué)近年來飛速發(fā)展了輔助生育技術(shù)(ART),通過醫(yī)學(xué)助孕治療不育夫婦,達(dá)到受孕的目的,但這些方法均有一定的適應(yīng)癥,且因醫(yī)療費用之昂貴和治愈率尚不高的現(xiàn)狀而受到一定的局限。對于內(nèi)分泌失調(diào)性不孕仍以藥物治療為主進(jìn)行調(diào)治。而中醫(yī)在不孕癥領(lǐng)域的的治療上有悠久的歷史和卓效。荊師潛心婦科臨床 30余年,勤于探索,不斷總結(jié),對不孕癥采用中西醫(yī)結(jié)合,辨病結(jié)合辨證,獨樹一幟,荊師在臨床上將不孕癥按西醫(yī)診斷分為四類。

卵巢性不孕 排卵時卵細(xì)胞從卵泡逸出的過程,其在生殖過程中具有關(guān)鍵性作用。正常的排卵不僅為人類生殖提供了物質(zhì)基礎(chǔ)——卵子及完成生殖過程的內(nèi)分泌環(huán)境,而且也反應(yīng)了下丘腦-垂體-卵巢軸功能的健全和完善。若此調(diào)節(jié)過程中的任何一個環(huán)節(jié)功能失調(diào)都可導(dǎo)致排卵障礙,釀成無排卵。荊師基于對《素問?上古天真論》“女子……腎氣盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,陰陽和,故有子”這一理論的深刻理解,認(rèn)為女子有子的前提條件是腎起主導(dǎo)作用。腎為先天之本,主藏精。精血同源。精血充足則沖任旺盛。血海滿盈。其中陰精是物質(zhì)基礎(chǔ),陰血與之同源,又要不斷充實陰精,可見精在陰長的基礎(chǔ)上發(fā)育成熟,陰長通過血以養(yǎng)精,促精之成熟,為排卵奠定基礎(chǔ)。同時腎主生殖必須依賴肝的配合,若因稟賦不足,發(fā)育較差或多產(chǎn)房勞,長期失血等的原因,暗耗營陰以致水不涵木,耗損肝腎之陰,釀成肝腎不足,陰血虧虛之證,影響精卵的發(fā)育成熟。脾為后天之本,氣血生化之源,氣血充足,方可充養(yǎng)先天之精,肝血充盛,血海滿盈。故脾失健運,則必然影響肝腎陰血,從而影響精(卵)的生成和排出。所以荊師認(rèn)為卵泡的生成和排出與經(jīng)后期關(guān)系最為密切。經(jīng)后期陰長陽消,此期應(yīng)補益陰血,為卵泡發(fā)育生長奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。臨證用歸芍地黃湯或補腎養(yǎng)血促排卵湯化裁。臨床靈活或兼以健脾、寧心、活血等藥。經(jīng)間期則益腎調(diào)氣血為主,《古今醫(yī)鑒》在《求嗣門》中指出:“人欲求嗣……經(jīng)脈既調(diào),庶不失其候也。決云:‘三十時中兩日半,二十八九君需算……’何愁丹桂不成從”。由此可見,此期是最易受孕的時期。此期的特點,其陰陽轉(zhuǎn)化特點為重陰必陽,當(dāng)陰長至重,卵子將欲排出,此刻關(guān)鍵需要陽氣的推動,故荊師自擬補腎排卵湯,臨床常用四物湯加味,常用當(dāng)歸、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、川斷、丹皮、菟絲子、仙靈脾、紫石英等,荊師認(rèn)為此期的生理特點為使氤氳之氣能夠順暢活動,常以活血化瘀藥促進(jìn)氣血活動,達(dá)到轉(zhuǎn)化之目的,臨床常配伍丹參、赤芍、澤蘭、茺蔚子等藥。經(jīng)前期陽長至重,成為受孕或泄經(jīng)的前提。此期的生理特點是陽長為主。荊師認(rèn)為此期陰長精卵發(fā)育成熟,排出卵子,繼而卵巢產(chǎn)生黃體,分泌孕激素,此時相當(dāng)于陽長。所以在陽長至重過程中,亦依賴于陰分的基礎(chǔ),故此期的治療以補腎助陽為主。臨床多以右歸丸化栽,荊師強調(diào)善補陽者,當(dāng)陰中求陽。藥用熟地、當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉 、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、石楠葉、合歡皮、當(dāng)歸、丹參、巴戟天、覆盆子等,在此方中可注意到荊師處處以血為用,血中補陽,健脾益氣,氣中補陽。行經(jīng)期則理氣活血調(diào)經(jīng),以排經(jīng)通暢為要。多用理氣活血之品。喜用調(diào)經(jīng)飲加減。臨床根據(jù)癥狀辨證適當(dāng)配伍補氣健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、溫經(jīng)止痛、補氣化痰等藥。

子宮性不孕 此型西醫(yī)認(rèn)為主要考慮子宮畸形、宮腔粘連、內(nèi)膜炎、子宮肌瘤、宮腔息肉等。而中醫(yī)臨床上荊師對子宮形態(tài)位置的異常如表現(xiàn)為月經(jīng)量少或月經(jīng)稀發(fā)者,B超報告子宮發(fā)育不良、子宮偏小,可在補腎調(diào)周的前提下針對性的使用促進(jìn)子宮發(fā)育的藥物,或用自擬四二五合方。臨床偏于陰虛加龜版、鱉甲等養(yǎng)陰之品;偏于陽虛者加紫河車、鹿茸等血肉有情之品。若是宮頸口松弛導(dǎo)致則在補益腎氣的前提下,加用收縮固攝之品,藥用人參、鹿角膠、山藥、熟地、白芍、巴戟天、菟絲子、五味子、金纓子等藥。如子宮下垂者則在補腎益氣的前提下,加升舉子宮的藥物,臨床喜用補中益氣湯化裁。對于子宮藏瀉功能失調(diào)如月經(jīng)先期、月經(jīng)量多、辨證屬熱者治療養(yǎng)陰清熱,方用兩地湯,清經(jīng)散化裁,如月經(jīng)閉而不行者則大補陰陽氣血,臨床常選用補腎八珍湯加紫河車、杜仲、菟絲子、仙靈脾、龜版膠、炙鱉甲等。寒凝胞宮,胞脈凝滯而致痛經(jīng)性不孕證,宜暖宮祛寒、活血行氣方用艾附暖宮丸化裁,虛寒證則可用溫經(jīng)湯化裁?？傊?臨證對子宮性不孕證的治療,荊師的立足點在辨病與辨證相結(jié)合,凡子宮局部器質(zhì)性病理改變存在時,當(dāng)中西合參,加以調(diào)治。對于子宮功能性病變,則以補腎調(diào)周為主,調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-子宮生殖軸為之根本。

輸卵管性不孕 輸卵管對妊娠有重要意義,當(dāng)輸卵管的功能紊亂和缺陷,就會影響孕育功能。而其中生殖道感染、子宮內(nèi)膜異位癥等導(dǎo)致的輸卵管梗阻更是女性最常見的不孕因素之一。荊師認(rèn)為輸卵管性不孕雖與痰、瘀、濕、氣等病理因素有關(guān),但其本還是在腎,并與肝、脾密切相關(guān)。腎元虧損,陰陽消長失調(diào),內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂;或肝郁氣結(jié),氣滯則血行不暢,水失所布,均是產(chǎn)生痰、瘀、濕、氣這些病理因素的根本原因。臨證時,荊師根據(jù)中醫(yī)辨證原則,將輸卵管阻塞性不孕分為除多年不孕,輸卵管不通外,伴有情志抑郁,經(jīng)前乳脹,小腹脹痛等癥的腎虛肝郁型;經(jīng)來血塊多或痛經(jīng),少腹刺痛等癥的腎虛加瘀型;伴見形體肥胖,或閉經(jīng),帶下量多,質(zhì)粘等癥的腎虛痰濕型;帶下量多,色白或黃,質(zhì)粘,有異味等癥的腎虛濕熱型。另外荊師臨證除采用辨證施治外,還自創(chuàng)了通管湯,其中紅藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤清熱通絡(luò),佐以路路通、王不留行重于通絡(luò),穿山甲、當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)化瘀通絡(luò)。全方活血化瘀,通暢脈絡(luò)。荊師臨證還主張用本方第三煎的藥液進(jìn)行中藥保留灌腸,其藥渣外敷腹部相應(yīng)輸卵管的部位,其內(nèi)外合治使通絡(luò)之功更為卓著。綜上所述,荊師臨證治療此類不孕癥以補腎通絡(luò)為本,再根據(jù)兼加不同證型加減。肝郁者合丹香青金飲化裁;夾瘀者合失笑散或三棱、莪術(shù)等;夾痰濕者配伍蒼附導(dǎo)痰湯化裁;夾濕熱者則用四妙散或加紅藤、敗醬草、薏苡仁等。此外應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期變化結(jié)合自擬調(diào)周方靈活運用。輸卵管功能受內(nèi)分泌激素的調(diào)控,若陰陽調(diào)和,梗阻則能得以疏通。故經(jīng)后期適當(dāng)加入女貞子、枸杞子等補腎養(yǎng)陰的藥;經(jīng)間期加紅花、茺蔚子以活動氣血;經(jīng)前期加入仙靈脾、補骨脂等以補腎助陽為主;行經(jīng)期則以活血調(diào)經(jīng)為主,適當(dāng)加入澤蘭、益母草、川牛膝等藥。

免疫性不孕 免疫性不孕,是指患者排卵及生殖道功能正常,未發(fā)現(xiàn)致病因素,配偶精液檢查正常,但抗生育免疫證據(jù)存在。現(xiàn)今主要有抗精子、抗透明帶、抗宮頸粘液、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗磷脂抗體及卵巢自身免疫所致免疫性不孕。對于本病的治療,西醫(yī)多采用隔絕療法以及腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制等療法。由于方法較少,療效尚未確定、費用昂貴而副作用大,所以應(yīng)用有局限性。而中醫(yī)對該病研究起步較晚,近代才將其專門列出加以討論,辨證為腎陽虛衰、腎陰不足、肝氣郁結(jié)、肝火上炎、濕熱下注、痰濕內(nèi)蘊、氣滯血瘀等證型,臨采用活血化瘀、行氣利水、清熱解毒、益腎健脾等方法均取得了較好的療效。荊師在臨床上認(rèn)為該病的發(fā)病機理主要是肝腎失調(diào),陰陽氣血消長轉(zhuǎn)化異常,加上濕熱、瘀血、邪毒等誘因而致,其中又以腎虛肝旺為最基本的原因。臨床多分為陰虛火旺型,以歸芍地黃湯加鉤藤、丹皮、龍齒等。若兼有濕熱加薏苡仁、敗醬草、黃柏等;若心肝火旺者加入合歡皮、郁金、梔子等;若脾胃虛弱者配合六君子湯化裁。另一型為陽虛瘀濁型,治以補腎健脾,溫陽化瘀之法?？捎媒」虦狱S芪、鹿角、白術(shù)、仙靈脾、山藥等,兼濕熱加紅藤、敗醬草、薏苡仁等藥。治療以 3個月為一個療程。并依據(jù)月經(jīng)周期的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律,將調(diào)周原則和免疫不孕的調(diào)治有機的結(jié)合起來。除此之外,荊師對于抗子宮內(nèi)膜抗體陽性者,在上述治療原則基礎(chǔ)上著重清熱化瘀,而對于抗弓形體抗體陽性者,著重清利濕熱,更是經(jīng)驗之談,值得借鑒總結(jié)。

典型病例 徐某,女,34歲,工人。于 2004年 11月 20日就診?；颊呓Y(jié)婚 8年,至今未孕,14歲初潮,周期延后 7d左右,經(jīng)量中等,有塊,末次月經(jīng) 11月 10日,今年 9月在外院經(jīng)期來潮 6h取子宮內(nèi)膜活檢,病理報告“分泌期子宮內(nèi)膜,腺體分泌欠佳”,行輸卵管造影術(shù)提示“基本通暢”,性激素全套查雄激素、泌乳素偏高,蝶鞍拍片未見異常。B超監(jiān)測排卵卵泡發(fā)育不良。愛人精液分析正常。免疫系列正?！，F(xiàn)癥:腰酸,頭暈,疲乏,納差,睡眠欠佳,二便尚調(diào)。舌紅苔薄膩,脈細(xì)弦。證屬脾腎虧虛,陰虛火旺,治以經(jīng)后期法以滋養(yǎng)肝腎、疏肝健脾,方選二至地黃湯合四君子湯化裁。藥用女貞子、旱蓮草、山萸肉、生熟地、菟絲子、黨參、白術(shù)、川斷、狗脊、桑寄生、茯苓、山藥各 15g,丹皮、香附各 10g,治療后頭暈、疲乏、納差癥狀緩解,仍感腰困,既以原方化裁加減治療后腰痛減輕,既以補腎調(diào)周為治療大法,以恢復(fù)排卵,并配合疏肝理氣以降低患者的泌乳素。排卵期以補腎養(yǎng)血育子湯加減為主,以補腎促排卵。經(jīng)前期患者配以健脾補腎,疏肝和胃。配以二陳湯化裁。經(jīng)期則治以理氣活血調(diào)經(jīng)?；颊呓?jīng) 2個完整周期的調(diào)治后,復(fù)查,泌乳素正常,雄激素降低,月經(jīng)周期正常,腰酸困癥狀明顯好轉(zhuǎn),2005年 3月 10日復(fù)診,自訴月經(jīng)推后至今未潮,囑查尿 HCG(+),遂轉(zhuǎn)為補腎養(yǎng)血安胎,孕期正常。

小 結(jié) 總之,荊師認(rèn)為不孕癥病因復(fù)雜,治療上既無定法,也無定方,必須分清情況,明確病因,辨證施治,方才奏效。婦女首先著重調(diào)經(jīng)。這是調(diào)治不孕癥的基礎(chǔ),除調(diào)經(jīng)以外,最忌精神抑郁及思想緊張,精神心理的調(diào)攝也極為重要。且該病屬慢性疾患,一月只有一次受孕機會,故宜耐心調(diào)治,一般以 3個月為 1個療程,臨床上往往要經(jīng)過 2～3個療程,方才收效,故囑患者要有思想準(zhǔn)備,不宜急于求成。