張 鏞，趙云霞，李彥芬，張躍其

(山東省立醫(yī)院，濟(jì)南200021)

病歷摘要

患者男，58歲，務(wù)農(nóng)，因發(fā)作性眩暈、嘔吐27 d，加重3 d入院?；颊咦?7 d開(kāi)始前出現(xiàn)頭昏脹、眩暈、惡心，曾經(jīng)當(dāng)?shù)囟嗵幵\所及醫(yī)院服藥、輸液治療，癥狀無(wú)改善。眩暈加重，伴有嘔吐，影響進(jìn)食。近3 d意識(shí)恍惚、睡眠增多、怠動(dòng)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來(lái)本院。平素暈車，近十余年發(fā)作性眩暈，每年1～2次，每次經(jīng)過(guò)應(yīng)用倍他司丁、西比靈等藥物或自行恢復(fù)。既往無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)高血壓、糖尿病、心腦血管病史。近期無(wú)腹瀉、發(fā)熱史。查體:T 36．8℃，P 89次/min，R 18次/min，BP 89/52 mmHg。神志清，精神差，消瘦病容，查體合作。皮膚染色正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。心、肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，無(wú)包塊及壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，皮膚無(wú)皮疹、斑及水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查自主言語(yǔ)及理解無(wú)障礙，計(jì)算力、定向力正常，眼球震顫旋轉(zhuǎn)型偶見(jiàn)，右耳聽(tīng)力稍低下，面部痛覺(jué)對(duì)稱。四肢肌張力、肌力對(duì)稱，指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)準(zhǔn)，站立Romberg試驗(yàn)(+－)，四肢深淺感覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)無(wú)異常，肝功正常，血鈉 126．5 mmol/L，血鉀 2．57 mmol/L，血氯84．3 mmol/L，肌酐 152．5 μmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腦 MR 未見(jiàn)異常，腰穿腦脊液檢驗(yàn)各指標(biāo)均正常。

討論

住院醫(yī)師:本患者以眩暈為主要表現(xiàn)。既往有反復(fù)發(fā)作的眩暈病史，但本次不同于既往的眩暈過(guò)程，前后的眩暈表現(xiàn)及時(shí)程都有明顯不同，近幾天有輕度意識(shí)障礙。所查到的陽(yáng)性體征很少，輔助檢查血鈉低可能與患者眩暈影響進(jìn)食有關(guān)。眩暈是指患者對(duì)空間定向感覺(jué)主觀體會(huì)的錯(cuò)誤，由前庭或其傳導(dǎo)通路病變引起。很多眩暈特別是老年和老年前期眩暈與椎—基底動(dòng)脈供血障礙密切相關(guān)。本患者這次持續(xù)的眩暈是否血供障礙所致，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師解釋。

主治醫(yī)師:首先患者自幼暈車，家族中有多人都如是，表示有家族性前庭發(fā)育原因所致的暈動(dòng)癥，本征誘因明確，自行緩解。這次眩暈發(fā)病與以往明顯不同，旋轉(zhuǎn)感明顯、且持續(xù)無(wú)緩解，表現(xiàn)為系統(tǒng)性眩暈的特點(diǎn)，需要區(qū)分周圍性前庭眩暈與中樞性前庭眩暈。周圍前庭由椎—基底動(dòng)脈及其分支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈的前庭支供血。但有人報(bào)道，即使完全阻斷內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈或小腦前下動(dòng)脈等，也不會(huì)造成內(nèi)耳供血長(zhǎng)期完全喪失，而椎—基底動(dòng)脈主干阻斷的內(nèi)耳缺血?jiǎng)t嚴(yán)重且持續(xù)，所以椎—基底動(dòng)脈缺血時(shí)即引起前庭缺血而致眩暈。腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核較大且表淺，對(duì)缺血極為敏感。故由于上述兩種情況，缺血發(fā)作時(shí)眩暈可以作為最常見(jiàn)的癥狀出現(xiàn)，本病例的臨床癥狀不僅眩暈，近幾天又出現(xiàn)昏睡，是否屬缺血性腦干損傷有待進(jìn)一步觀察。腦干的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者不能在MRI常規(guī)檢查中見(jiàn)證責(zé)任病變區(qū)，但可以見(jiàn)到腦干以外其他部位的陳舊性腔隙性腦梗死病灶，這些影像學(xué)所見(jiàn)在腦CT也常有類似情況;但MRI較腦CT能清楚地顯示幕下結(jié)構(gòu)，故對(duì)椎—基底動(dòng)脈缺血患者的腦干梗死容易盡早確診。TIA的定義時(shí)限為每次發(fā)病24 h內(nèi)癥狀體征完全消失，可以反復(fù)發(fā)作，盡管有人證實(shí)在一部分患者實(shí)為小灶腦梗死(癥狀的暫時(shí)性與影像學(xué)的持續(xù)性是不對(duì)等的)。經(jīng)典腦干梗死的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為伴有交叉性麻痹的各種綜合征，但小灶腦干梗死或缺血上述表現(xiàn)是可以呈一過(guò)性特點(diǎn)而查體無(wú)所見(jiàn)，僅臨床表現(xiàn)為眩暈的。腦MRI所見(jiàn)腦干梗死往往同時(shí)伴有幕上的梗死灶，單純的腦干梗死在MR臨床少見(jiàn)，其原因?yàn)樵S多患者的幕上結(jié)構(gòu)已經(jīng)存在非責(zé)任梗死灶。定位診斷腦干病變有劇烈眩暈者，病變主要位于延髓和與之密切聯(lián)系的前庭小腦區(qū)。

副主任醫(yī)師:分析本患者的病歷資料，心腦血管病的危險(xiǎn)因素及家族史均陰性，也沒(méi)有相關(guān)的影像學(xué)資料支持。應(yīng)先以積極糾正水電解質(zhì)紊亂為主，及早腰椎穿刺測(cè)壓及腦脊液檢查，以明確診斷。

住院醫(yī)師:住院當(dāng)天下午進(jìn)行腰椎穿刺過(guò)程順利，流出液體無(wú)色透明測(cè)定初壓185 mmH2O;腦脊液結(jié)果顯示，細(xì)胞計(jì)數(shù)16 ×106/L，蛋白定量 0．35 g/L，葡萄糖 3．2 mmol/L，氯化物123 mmol/L，顯微鏡下單核細(xì)胞為主，未見(jiàn)幼稚化異形細(xì)胞。入院以來(lái)患者無(wú)發(fā)熱，輕度萎靡嗜睡，自述頭脹。

主任醫(yī)師:進(jìn)一步追溯患者入院前病程的表現(xiàn)，發(fā)病之初如耳廓及外耳道疼痛，家人見(jiàn)其有耳廓內(nèi)皮膚發(fā)紅，數(shù)個(gè)水皰疹。入院查體右側(cè)耳廓內(nèi)皮膚稍見(jiàn)色素沉著，頸部輕度抵抗，其他陽(yáng)性體征不多，卻查見(jiàn)旋轉(zhuǎn)型眼球震顫，提示可能有定位于腦干的病變。腦脊液細(xì)胞數(shù)超過(guò)10×106/L提示顱內(nèi)感染。腦MR未見(jiàn)到腦干病灶信號(hào)，并不能完全除外腦干腦炎存在。綜合以上不典型表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)首先考慮帶狀皰疹性腦干腦炎。水痘—帶狀皰疹病毒(VZV)感染人有兩種類型，即原發(fā)感染水痘和復(fù)發(fā)感染帶狀皰疹。原發(fā)性是指在兒童初次感染引起水痘，恢復(fù)后病毒潛伏在體內(nèi)。少數(shù)患者在成人后病毒再發(fā)而引起帶狀皰疹屬于復(fù)發(fā)感染，稱為VZV感染。曾患過(guò)水痘的患者有少量病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中。外傷、發(fā)熱等因素能激活潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒，活化的病毒經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突下行至所支配的皮膚區(qū)，增殖后引起帶狀皰疹。初期局部皮膚有異常感，瘙癢、疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)紅疹、皰疹，串連成帶狀，以軀干和面額部為多見(jiàn)，呈單側(cè)分布，病程約3周左右，少數(shù)重者可達(dá)數(shù)月之久。在耳的帶狀皰疹又稱Remsay-Hunt綜合征，臨床相對(duì)少見(jiàn)，是由于VZV侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)所致，臨床特點(diǎn)為耳部、外耳道部位急劇疼痛和同側(cè)面癱，間伴重聽(tīng)、眩暈等，可伴有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫脹進(jìn)而腮腺炎。并發(fā)癥有腦脊髓炎等，是病毒直接從脊髓神經(jīng)前、后根向上逆行侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，多見(jiàn)于顱神經(jīng)節(jié)受侵的患者。典型的表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺(jué)障礙，尚可有共濟(jì)失調(diào)及其他小腦癥狀等。對(duì)于不典型病例病史的細(xì)節(jié)，尤其是發(fā)病之初的表現(xiàn)很有意義，詳細(xì)查體要注意微小的異常變化，包括必要的檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查。本例的較長(zhǎng)時(shí)間誤診原因有多種，包括本人就診延遲，臨床表現(xiàn)不典型且病情較輕以及接診醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足等。

后記:經(jīng)抗病毒治療及其他綜合處理，兩周后本例癥狀消失，精神狀態(tài)良好，腰椎穿刺復(fù)查腦脊液正常，出院診斷為Remsay-Hunt綜合征并發(fā)腦干腦炎。