張然昆，劉毅東，葉惟靖

（1柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，廣西柳州545002;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬仁濟(jì)醫(yī)院）

自1919年Keyes最先報道隱匿陰莖以來，人們對其的診斷治療越來越重視，對于隱匿陰莖的手術(shù)方式的報道也日漸增多。我們對2009年5月～2010年5月68例隱匿陰莖住院患者采用陰莖拖套固定結(jié)合陰莖陰囊皮膚雙Z-VY改形術(shù)進(jìn)行手術(shù)矯治，術(shù)后隨訪6～12個月，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例患者，年齡3～14(6.4±2.3)歲，臨床表現(xiàn)均為陰莖短小呈圓錐狀，或看不到陰莖體，用手指按壓恥骨前皮膚組織或后退陰莖皮膚可顯露并觸及發(fā)育正常的陰莖體，陰莖海綿體發(fā)育良好。排除肥胖嬰幼兒由于陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪墊中的情況;排除其他陰莖畸形及合并癥，如尿道下裂、特發(fā)性小陰莖等。相關(guān)性激素包括促卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)均正常。

1.2 測量比較方法 比較術(shù)前術(shù)后自然狀態(tài)下陰莖外露長度，即陰莖頭順著陰莖背部中點至下腹部皮膚的距離。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 陰莖拖套固定術(shù) ①根據(jù)患者情況采用基礎(chǔ)麻醉加骶麻?；純喝⊙雠P位，用聚維酮碘消毒液消毒，于包皮環(huán)切切口。②將陰莖皮膚沿陰莖Buck’s筋膜表面拖套分離至陰莖根部，以顯露陰莖兩側(cè)的球海綿體肌為界，可以看到陰莖兩側(cè)的恥骨前Scarpa’s筋膜。③在緊貼恥骨聯(lián)合處切斷陰莖淺懸韌帶及周邊纖維索帶，如果陰莖暴露仍不滿意，可進(jìn)一步向深處分離并切斷部分深懸韌帶，使陰莖體更充分外露延長。④對于有包皮口狹窄者，先于陰莖腹側(cè)正中縱形切開環(huán)窄的包皮口，分離包皮內(nèi)板與陰莖頭部粘連。⑤用4-0的Proline線于截石位陰莖根部5點和7點處將陰莖白膜與外側(cè)Scarpa筋膜縫合固定1針(注意避開尿道海綿體，勿刺入海綿體內(nèi))，完成陰莖顯露。⑥顯露并切除增厚、無彈性、限制陰莖伸出的內(nèi)膜組織。

1.3.2 陰莖陰囊皮膚雙Z-VY改形術(shù) 先于陰莖背側(cè)正中剪開包皮外板至陰莖冠狀溝下內(nèi)板切緣處，縫合1針，將陰莖腹側(cè)包皮外板向上提起，縫合于系帶，將陰莖兩側(cè)斜性剪開1～1.5cm，避免形成環(huán)形縮窄。剪除陰莖背側(cè)和系帶處多余包皮，以6-0的可吸收線縫合內(nèi)外板，陰莖腹側(cè)呈現(xiàn)Z型縫合。因為腹側(cè)包皮不足，且腹側(cè)包皮被上提縫合于系帶，使陰囊皮膚向上牽拉連接陰莖處，如同蹼狀陰莖，提起陰莖陰囊交接處V型切開、Y型縫合。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用3M打孔透明敷料包裹陰莖，再用3M彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后5～7 d拆除彈力繃帶，無需留置導(dǎo)尿管及使用抗生素。

1.3 4 手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯著:陰莖完全顯露，陰莖伸長＞2.5cm，外觀正常，無退縮現(xiàn)象;有效:陰莖大部分顯露，陰莖伸長1.5～2.5cm，外觀尚可，陰莖體有輕度回縮;改善:陰莖部分顯露，伸長＜1.5cm，隱匿初步改善，有回縮現(xiàn)象;無效:陰莖隱匿狀無改變。有效率統(tǒng)計時顯著加有效均計為有效［1］。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間25～30min，患兒均一期愈合，術(shù)前陰莖1.2～3.7cm，術(shù)后3.2～6.5cm，增長1.6～3.1(2.46±0.82)cm。手術(shù)效果顯著41例、有效27例，有效率100%。2例(2.94%)術(shù)后出現(xiàn)包皮內(nèi)板水腫，于術(shù)后1個月完全消退。術(shù)后隨訪6～12個月，所有患兒陰莖外觀滿意，排尿功能正常。

3 討論

隱匿陰莖是一種先天發(fā)育畸形，原因有多方面。以往認(rèn)為的單純應(yīng)用內(nèi)分泌或進(jìn)行單純減肥治療即可治愈隱匿陰莖是不正確的。為了徹底治愈隱匿陰莖而不影響以后的陰莖發(fā)育，早期手術(shù)是惟一選擇。目前，隱匿陰莖的手術(shù)方式較多，最經(jīng)典的術(shù)式是根據(jù)肉膜發(fā)育異常設(shè)計的陰莖松解術(shù)，后來的很多手術(shù)方式均是據(jù)此術(shù)式改良的。隱匿陰莖手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)其不同病因、主要臨床特征和嚴(yán)重程度來設(shè)計。目前已知的手術(shù)方式有陰莖干黏連松解術(shù)［2］、切除增厚肉膜直至顯露Bucks筋膜［3］、陰莖根部切開［4］、陰莖懸韌帶部分切斷［5］、包皮松解術(shù)［6］、將陰莖皮膚固定于陰莖根部甚至恥骨聯(lián)合上［6］、開放脂肪切除術(shù)和吸脂術(shù)、各種整形和皮瓣的應(yīng)用［4］等。隱匿陰莖治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)其不同的病因、主要臨床病理特征及嚴(yán)重程度來設(shè)計。

本研究我們采用陰莖脫套纖維索帶松解及陰莖固定來糾正其病理改變，采用雙Z-VY改形術(shù)，包皮口的雙Z整形和陰莖陰囊的VY整形。Z字成形術(shù)是整形外科最常用的技術(shù)之一，其原理是運(yùn)用中軸線兩側(cè)皮膚及皮下組織的彈性和松動性，改變組織的牽引方向，同時將中軸線的單一縱行直線改變?yōu)椤癦”型曲線，避免因手術(shù)后切口斑痕攣縮而使已增加的長度減縮。VY成形法屬于局部推進(jìn)皮瓣，我們通過VY成型很好地解決了陰莖腹側(cè)皮膚缺損后由于陰莖腹側(cè)陰囊皮膚上提導(dǎo)致的蹼狀突起，而且具有創(chuàng)傷小、陰莖顯露良好、陰莖伸直后不回縮等優(yōu)點。雙Z-VY改形術(shù)擴(kuò)大了包皮外口，改變了組織力的牽引方向，避免了直線斑痕攣縮和蹼狀皮膚畸形，使術(shù)后的引進(jìn)外觀更為美觀。

總結(jié)經(jīng)驗，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:①切除陰莖皮膚時應(yīng)適度，以免陰莖腹側(cè)皮膚缺損過大，且應(yīng)選擇皮膚菲薄、血運(yùn)不良的組織切除;②陰莖前懸韌帶切斷時盡量靠近恥骨聯(lián)合處，避免損傷陰莖背深靜脈;③若要切除深懸韌帶，不宜過深，以免損傷尿道;④明確診斷，避免隱匿陰莖被誤診為包皮過長而實施包皮環(huán)切術(shù)，使術(shù)后陰莖無法恢復(fù)至正常解剖位置，包皮外口瘢痕性縮窄和包皮切除造成的皮膚縮短會給再次手術(shù)增加很大困難;⑤陰莖白膜與恥骨前Scarpa’s筋膜固定時，應(yīng)始終保持陰莖正位，固定點對稱，以免術(shù)后陰莖出現(xiàn)扭轉(zhuǎn);⑥術(shù)后加壓包扎必須重視，尤其是陰莖腹側(cè)，包括冠狀溝、系帶處都包進(jìn)去，減少術(shù)后水腫發(fā)生，如果包扎5 d仍然水腫明顯，繼續(xù)加壓包扎3～4周后都會緩解。小兒隱匿陰莖的矯治禁忌做單純的包皮環(huán)切術(shù)，而應(yīng)通過切除無彈性的肉膜層纖維組織，使陰莖充分松解、外露，并與包皮相適應(yīng)，否則包皮環(huán)形疤痕狹窄造成陰莖束縛或加重包皮短缺，影響陰莖發(fā)育，并將給再次手術(shù)帶來困難。

總之，陰莖拖套固定結(jié)合陰莖陰囊雙Z-VY改形術(shù)手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，手術(shù)后包皮水腫恢復(fù)快、陰莖外伸及顯露滿意，術(shù)后并發(fā)癥少、整形效果好，適用于各種類型、各年齡階段的隱匿陰莖患者。

［1］陳常法.小兒隱匿陰莖的術(shù)式選擇和療效分析［J］.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)報，2004，16(3):23-25.

［2］Bergeson PS，Hopkin RJ，Bailey RB Jr，et al.The inconspicuous penis［J］.Pediatrics，1993，92(6):794-798

［3］Cromie WJ，Ritchey ML，Smith RC，et al.Anatomical alignment for the correction of buried penis［J］.J Urol，1998，160(4):1482-1484.

［4］Boemers TM，De Jong TP.The surgical correction of buried penis:a new technique［J］.J Urol，1995，154(2):550-552.

［5］程帆，張孝斌，劉修恒，等.隱匿型陰莖的外科治療(附63例報告)［J］.中華男科學(xué) 2004，10(2):100-102.

［6］Donahoe PK，Keating MA.Preputial unfurling to correct the buried penis［J］.J Pediatr Surg，1986，21(12):1055-1057.