俞 暉，李 勇

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州221009)

2008～2011年，我們采用胸腔鏡切除縱隔腫瘤16例，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:縱隔腫瘤患者16例，其中男10例，女6例;平均年齡46.2歲。其中胸腺瘤4例，神經(jīng)源性腫瘤4例，畸胎瘤2例，心包囊腫3例，支氣管囊腫2例，胸腺囊腫1例;前、中縱隔12例，后縱隔4例。瘤體直徑1.5～9.0cm。其中胸悶3例，咳嗽1例，其它12例無(wú)癥狀。所有患者入院后胸部增強(qiáng)CT或胸部增強(qiáng)核磁，術(shù)前檢查同普通開(kāi)胸手術(shù)。

手術(shù)方法:全部患者均采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，行健肺單側(cè)通氣。后縱隔腫瘤患者采用健側(cè)臥位，前縱隔患者采用平臥位，患側(cè)抬高30°～45°，一般在腋中線(xiàn)6～8肋間置一套管口，呈30°置入直徑10 mm胸腔鏡探頭探查，根據(jù)腫瘤部位與周?chē)堋⑸窠?jīng)、臟器關(guān)系，再按倒三角形決定操作孔與輔助孔位置。三個(gè)孔位置可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整，必要時(shí)可延長(zhǎng)一孔5～8cm。術(shù)中分離采用超聲刀分離與小方紗布鈍性分離相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)有滋養(yǎng)血管時(shí)雙鈦夾或Hem-o-lok雙重閉合切斷。標(biāo)本摘除后若體積過(guò)大難以取出，囊性腫塊將其放入標(biāo)本袋中，打開(kāi)囊壁，吸盡其中液體后取出;若為實(shí)質(zhì)，可將標(biāo)本袋口拉出切口，切碎后取出，以上兩項(xiàng)操作，均應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格的無(wú)瘤技術(shù)，避免手術(shù)切口的污染及可能的腫瘤種植。囊腫腫瘤注意切除殘留包膜，胸腺瘤另將腔腺及周?chē)窘M織清除。

結(jié)果:所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間30～220min，術(shù)后3 d拔出胸管，1周內(nèi)出院;僅1例年齡大，體質(zhì)略差，住院11 d出院，全組患者均痊愈出院，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)一例死亡。

討論:傳統(tǒng)的縱隔腫瘤手術(shù)多用胸骨正中劈開(kāi)或側(cè)開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后出血量較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，造成呼吸循環(huán)功能紊亂，術(shù)后入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，胸腔鏡手術(shù)損傷小，術(shù)中、術(shù)后出血少，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響明顯減少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，切口部位隱蔽，美觀(guān)，可以部分取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。

縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，心臟、大血管密集，對(duì)縱隔腫瘤患者，我們常規(guī)行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁掃描，明確病變大小、位置，與周?chē)堋⑴K器的關(guān)系，是否侵襲周?chē)M織。對(duì)于術(shù)前檢查明確診斷為惡性浸潤(rùn)性胸腺瘤及后縱隔啞鈴神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔向椎管內(nèi)生長(zhǎng)，應(yīng)視為電視胸腔鏡的禁忌證，均考慮常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。本組患者術(shù)前行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁掃描，均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)一例開(kāi)胸，3例患者延長(zhǎng)切口完成手術(shù)。

胸腔鏡手術(shù)中注意探查腫塊大小、位置、包膜情況，與周?chē)Y(jié)構(gòu)界限，采用超聲刀切開(kāi)及鈍性分離結(jié)合，滋養(yǎng)血管應(yīng)實(shí)用鈦夾或Hem-o-lok夾閉盡可能完全切除包膜及腫塊，胸腺瘤應(yīng)切除胸腺及周?chē)浗M織。對(duì)于較大病變組織，可放入標(biāo)本袋后，將之切碎，再取出，但必須注意無(wú)瘤原則。但并非所有縱隔腫瘤都能采用胸腔鏡下手術(shù)治療，其適應(yīng)證:①縱隔腫瘤直徑＜6cm，體積相對(duì)較小;②CT或MRI檢查腫瘤與縱隔大血管分界清楚，有較為完整的包膜;③不伴有或術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療癥狀控制穩(wěn)定的重癥肌無(wú)力的非外浸潤(rùn)性胸腺瘤。我們認(rèn)為第一項(xiàng)的6cm放寬到8～9cm。對(duì)術(shù)前明確是惡性腫瘤、與周?chē)艿戎匾K器嚴(yán)重粘連的實(shí)質(zhì)性腫塊、體積巨大(直徑＞8cm)實(shí)質(zhì)性腫瘤、后縱隔神經(jīng)源性腫瘤(與椎管關(guān)系密切)應(yīng)采用開(kāi)胸手術(shù)。

總之，胸腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，但目前不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。