聞 芳

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院藥房，北京市東直門內(nèi)南小街16號(hào)，100700)

中藥湯劑在疾病治療中發(fā)揮著獨(dú)特療效。醫(yī)生在診病過程中，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為依據(jù)，針對(duì)證侯確定治則治法，依據(jù)不同藥材的性味、歸經(jīng)、功效等，按照君、臣、佐、使原則合理配伍，通過對(duì)“證”治療的藥物，起到對(duì)疾病立竿見影的療效。中藥湯劑具有可隨證加減的高度靈活性，可適應(yīng)疾病的變化，顯示出中藥湯劑在中藥各種劑型中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 中藥材質(zhì)量對(duì)湯劑療效的影響

1.1 道地藥材 講究道地藥材是與提高中藥質(zhì)量和中藥療效的一致性分不開的。道地藥材是指在特定的生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，受氣候、土壤、水質(zhì)、和生態(tài)環(huán)境的影響，加上優(yōu)良的種植、加工技術(shù)，生產(chǎn)出質(zhì)優(yōu)效佳的中藥材。如陳皮，《本草品匯精要》“道地廣東”，《藥物出產(chǎn)辯》“產(chǎn)廣東新會(huì)為最”，近代亦以廣東新會(huì)所產(chǎn)的陳皮為道地，并供出口，特稱“廣陳皮”。因此道地藥材在配方中的使用，有時(shí)可起到畫龍點(diǎn)睛，事半功倍的效果。

1.2 產(chǎn)地 我國疆域遼闊，中藥材產(chǎn)地分布因東、西、南、北、中各不相同，其土壤、地勢(shì)、氣候、水質(zhì)、生態(tài)環(huán)境各異，造成不同產(chǎn)地的同種藥材質(zhì)量差異有時(shí)巨大?！缎滦薇静荨份d“離其土，則質(zhì)同而效異”;李時(shí)珍曰:“性從地變，質(zhì)與物遷?！备什?甘草Glycyrrhiza Uralensis Fisch.的干燥根)中甘草酸的含量因產(chǎn)地不同，從1.16～6.11相差5倍多，葛根(野葛Pueraria Lobata(Willd.)Ohwi的干燥根)中的葛根素含量因產(chǎn)地不同，含量從1.04% ～6.44%，總黃酮的含量從1.42%～7.88%，相差5～6倍;這使得藥材質(zhì)量可控性差，必然導(dǎo)致臨床療效的差異。國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》要求規(guī)范種植中藥材，是科學(xué)而完全有必要的。

1.3 采收 藥材采收的時(shí)間、季節(jié)、方法等直接影響藥材的質(zhì)量。如槐花在花蕾期蘆丁的含量最高可達(dá)28.0%，如已開花，則蘆丁含量急劇下降;莪術(shù)、姜黃、天花粉等根及根莖類中藥，在秋冬季節(jié)地上部分枯萎后和春初植物發(fā)芽前或剛露苗時(shí)，是有效成分含量最高的時(shí)期，這時(shí)則最宜采收。因此說中藥材的適時(shí)采收是藥材優(yōu)質(zhì)的重要環(huán)節(jié)。

1.4 加工、炮制 中藥材經(jīng)加工除去雜質(zhì)及非藥用部位，保證了藥材的純凈度，確保用藥質(zhì)量。厚樸、杜仲、玄參、茯苓等藥材，通過“發(fā)汗”的方法，促使其變色、增強(qiáng)氣味或減少刺激性，有利于干燥。如狗脊、枇杷葉等藥材，因表面有大量的毛狀物，如不清除，服用時(shí)可能刺激口腔和咽喉黏膜，引起發(fā)炎或咳嗽。有些需切制的藥材，需經(jīng)過潤泡等軟化操作，但控制水處理的時(shí)間和吸水量至關(guān)重要。若浸泡時(shí)間太長，吸水量過多，則藥材中有效成分大量流失，降低療效。清代張仲巖提出:“炮制不明，藥性不確，則湯方無準(zhǔn)而病癥無驗(yàn)也?！痹偃缑鳌夺t(yī)學(xué)入門》在敘述梔子不同用藥部位的功效時(shí)云:“用仁去心胸?zé)?，用皮去肌表熱，尋常生用?！庇纱丝梢?，炮制工藝是否合理，方法是否恰?dāng)，直接影響臨床療效。如川烏，因其毒性大，通過浸、漂、蒸、煮等加工方法，保留有效成分總生物堿含量，而降低毒性成分雙酯型生物堿含量，保證了臨床用藥安全有效。

1.5 中藥的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù) 中藥在儲(chǔ)存過程中，如出現(xiàn)發(fā)霉、蟲蛀、變色、變味、泛油、潮解、風(fēng)化等現(xiàn)象，將直接影響中藥的質(zhì)量和療效。如含生物堿類中藥，因久與空氣和日光接觸，可能有部分氧化、分解而變質(zhì)，故應(yīng)避光貯藏。因此，按照中藥飲片的特性，做好通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠、防霉變、防污染及冷藏等措施，并遵循“先產(chǎn)先出”“近期先出”“易變先出”的原則，以保證藥品質(zhì)量安全有效。

2 處方調(diào)配對(duì)湯劑療效的影響

根據(jù)《處方管理辦法》，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品:認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝;向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑等，說明藥師不僅在調(diào)劑時(shí)要規(guī)范和準(zhǔn)確，還要對(duì)醫(yī)生所開處方進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，以保證處方的臨床療效及患者的用藥安全。在日常實(shí)際工作中，由于醫(yī)生用藥與藥房處方應(yīng)付出現(xiàn)脫節(jié)，如處方中寫麻黃，藥房應(yīng)付生麻黃，但審核處方并經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后卻發(fā)現(xiàn)應(yīng)用炙麻黃;如處方中寫艾葉，藥房應(yīng)付艾葉炭，而醫(yī)生實(shí)際在處方中要用生艾葉。再如超劑量用藥、使用配伍禁忌等，是醫(yī)生根據(jù)病情的需要，還是醫(yī)生筆誤?藥師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)所開處方醫(yī)生的用藥了解，就會(huì)發(fā)現(xiàn)問題并要求雙簽字確認(rèn)。調(diào)劑并復(fù)核過的飲片應(yīng)劑量準(zhǔn)確，杜絕多配、漏配、錯(cuò)配等現(xiàn)象;調(diào)劑室應(yīng)及時(shí)清斗，杜絕使用生蟲、發(fā)霉及變質(zhì)的飲片;杜絕以生代制，生制不分等處方應(yīng)付錯(cuò)誤;杜絕應(yīng)搗未搗現(xiàn)象;需特殊處理的飲片，如先煎、后下、包煎、烊化等，及貴重藥應(yīng)向患者交待清楚，并指導(dǎo)用藥，以確?；颊哂盟幇踩行А?/p>

3 湯劑制備對(duì)療效的影響

煎煮湯劑至今仍是最為常見和使用的一種制劑形式，因此對(duì)煎煮的容器、用水和火候均有一定要求。煎藥的器皿宜用砂鍋，搪瓷用具也可，忌用鐵器，忌油質(zhì)。用水必須潔凈，煎藥時(shí)先用涼水將藥浸泡30min左右，以水量淹沒藥物或稍高為度?；鸷虻目刂?，主要取決于不同藥物的性質(zhì)和質(zhì)地，通常發(fā)散藥及其他芳香類藥物，都應(yīng)避免久煎，可用武火迅速煮沸后改用文火煮10min左右即可，以免久煎而致香氣揮散，藥性損失;一般藥品煎30min左右，滋補(bǔ)類藥宜煎1h左右，可使有效成分充分溶出，藥力完全。嚴(yán)格按要求先煎藥:將礦物類、貝殼類或附子、川烏類等先煎20min后再放其他藥一起煎;后下藥在藥煎好前10min再放;包煎藥如車前子、旋覆花等裝入布袋與他藥同煎;烊化指將鹿角膠、阿膠等膠類藥物加適量黃酒或水，隔水蒸溶，再兌入其他藥液中服;沖服是將三七粉、川貝粉等用煎好藥湯沖服，以防造成浪費(fèi)，并影響藥效。

4 服藥方法、時(shí)間、飲食對(duì)湯劑療效的影響

4.1 服藥方法 每劑藥煎2次，每次100～150mL兌在一起分2次服用。湯劑宜溫服;發(fā)散風(fēng)寒藥宜熱服;慢性病可1劑藥分2天服，或隔天1劑。嘔吐或藥物中毒，宜小量頻服。

4.2 服藥時(shí)間 滋補(bǔ)藥宜飯前服;對(duì)胃腸刺激性大的藥物宜飯后服;瀉下藥、驅(qū)蟲藥宜空腹服;安眠藥宜睡前服;藥力強(qiáng)的發(fā)汗藥、瀉下藥以汗下為度，不必盡劑，以免汗下太過損傷正氣。

4.3 飲食 在服藥期間，凡屬生冷、黏膩、辛辣、不易消化及有特殊刺激性食物，都應(yīng)根據(jù)需要予以避免。如寒性病忌食生冷;熱性病忌食辛熱油膩;胸痹者忌食肥肉、脂肪，動(dòng)物內(nèi)臟及烈性酒;肝陽上亢者忌食胡椒，辣椒、大蒜、酒等辛熱助陽之品;瘡瘍患者，忌食魚、蝦、蟹等腥膻發(fā)物及辛辣刺激性食物;高燒患者還應(yīng)忌油。

5 患者情志對(duì)湯劑療效的影響

國外學(xué)者胡夫蘭德在《人生延壽》一書中指出:“一切對(duì)人不利的影響中，最能使人短命夭亡的就要算是不好的情緒和惡劣的心境，如憂慮、頹喪、懼怕、貪求、怯懦、妒忌和憎恨等?！鼻疤K聯(lián)外科專家皮羅戈夫觀察到“勝利者的傷口比失敗者的傷口要愈合得快、愈合得好”。這說明了情緒因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防方面起著重要作用。因此，患者面對(duì)疾病，要保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

6 討論

上述諸多因素直接影響著中藥湯劑的療效，只有在各個(gè)環(huán)節(jié)予以足夠重視，才能保證中藥湯劑在臨床中的治療效果，使湯劑在臨床更好地發(fā)揮作用。