李 響，李春志，李松柏，卑貴光，蔣寶國，徐 克

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110001；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院放射科，北京 100091）

蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的原因是動脈瘤破裂，出血后腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）是其常見而又嚴重的并發(fā)癥[1]，是本病致死和致殘的主要原因[2]。CTA作為診斷動脈瘤的常規(guī)手段已被公認，并且可以同時觀察到血管痙攣。而CT灌注成像是反應腦組織缺血的最直接、最敏感的方法之一也被肯定[3]，這兩種方法同時應用，對于SAH的臨床治療極具價值，然而，這樣的臨床應用卻未見有國內(nèi)外文獻報道。為此，將這方面的應用經(jīng)驗初步做如下報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集CT診斷的SAH 29例，其中男11例，女18例，年齡37~75歲，平均52.2歲；其中24例灌注前未行抗痙攣治療，5例灌注前給予尼莫同抗痙攣治療；在此29例患者中，有5例患者于灌注后1個月內(nèi)死亡。對照組病人5例，均因頭暈而行CTA及全腦灌注檢查，年齡40~56歲，平均50.4歲。對照組所有病例全腦灌注及CTA圖像均未見異常。病變組和對照組病人通過頭頸部CTA等檢查均除外了腦動脈、頸動脈狹窄、閉塞等可能影響全腦灌注血容量（Perfused blood volume，PBV）測定值的情況，排除了不能區(qū)別血管狹窄和痙攣的病例。病變組中27例發(fā)現(xiàn)了28個動脈瘤，2例未見異常，診斷為自發(fā)性SAH。所有病例均在發(fā)病后72h內(nèi)完成檢查。所有SAH患者均行標準治療，包括對疼痛的即刻治療，糾正血容量、低血壓、高血壓和電解質(zhì)紊亂等和尼莫同抗血管痙攣治療等。有動脈瘤者行動脈瘤夾閉或介入栓塞治療。所有病人均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

使用西門子Somatom Definition 64層雙源CT，Specials/Neuro PBV序列掃描。即先行全腦平掃，掃描參數(shù)：120kPV，130mAs，采集層厚1.0mm,重建間隔0.7mm，從顱底向上覆蓋全腦，DLP=210mGy·cm。然后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4ml/s的速度快速團注非離子造影劑80ml，注射后同速率跟注50ml生理鹽水。以造影劑示蹤技術判定頸內(nèi)動脈明顯后，延遲10s觸發(fā)全腦灌注掃描，其掃描參數(shù)與平掃參數(shù)一致。

1.3 資料分析

將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳到Syngo MMWP工作站進行后處理，重建出CTA圖像和全腦PBV，在全腦PBV圖像上測量感興趣區(qū)的灌注值。10個感興趣區(qū)對稱分布于額葉、顳葉、頂葉、枕葉、小腦。避開肉眼可見的血管、腦溝等結(jié)構(gòu)，雙側(cè)半球采用鏡像的方法獲得感興趣區(qū)值。然后計算各個腦葉感興趣區(qū)的平均值作為該病例的腦灌注值。

兩名高年資醫(yī)師共同觀察SAH病人的CTA、PBV和平掃CT圖像，對以下內(nèi)容進行診斷和研究：①檢出動脈瘤。②對比肉眼觀察PBV灌注減低區(qū)出現(xiàn)率與CT低密度缺血區(qū)檢出率。③比較檢查前未行抗痙攣治療的SAH病例與對照組各腦葉PBV灌注值差異，探討SAH全腦PBV變化。④比較SAH死亡病例和非死亡病例各葉PBV測量值，探討臨床表現(xiàn)嚴重程度與PBV相關性。⑤比較出血優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)PBV值，探討出血量與PBV測量值的相關性。出血優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)的界定以兩名高年資醫(yī)師共同觀察平掃CT，當SAH的高密度影在一側(cè)半球超過另一側(cè)半球50%以上時，認定該側(cè)為出血優(yōu)勢側(cè)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用獨立樣本t檢驗，比較SAH與陰性對照組之間、死亡病例與存活病例之間灌注值的差異；優(yōu)勢出血側(cè)與灌注減低的相關性，采用概率法 Fisher’s Exact Test檢驗。以統(tǒng)計分析軟件SPSS 12.0進行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05作為有顯著意義的標準。

2 結(jié)果

34例患者均成功的完成了檢查，CTA圖像血管顯示清晰，灌注圖像色彩鮮明，對比明顯（圖1，2）。經(jīng)CTA檢查29例SAH病人中，27例為動脈瘤破裂引起的出血，共檢出動脈瘤28個，其中1例檢出2個動脈瘤，前交通動脈瘤8個，后交通動脈瘤 6個（左側(cè)1個，右側(cè)5個），大腦中動脈5個（左側(cè)2個，右側(cè)3個），左側(cè)大腦前動脈瘤4個，大腦后動脈瘤3個（左側(cè)2個，右側(cè)1個），頸內(nèi)動脈瘤2個（左、右各1個）。其余2例因未查到出血原因，認定為自發(fā)性出血。其中8例患者行DSA檢查，其結(jié)果與CTA檢查結(jié)果一致。

34例患者均成功的完成了檢查，PBV灌注圖像色彩鮮明，對比明顯。29例SAH病人中，18例病人檢出肉眼可見的灌注減低區(qū)域，CT平掃全部均未見有低密度缺血區(qū)。經(jīng)卡方檢驗，二者對限局性缺血性病變的檢出率有顯著性差異 （檢驗統(tǒng)計量=26.526，P=0.000）。

灌注前未行抗痙攣治療的24例SAH患者與對照組5例病人各腦葉PBV測量值進行對比，結(jié)果SAH組PBV均值均小于對照組，額葉、頂葉和枕葉差值具有統(tǒng)計學意義（表1）。

Table 1 PBV values in the different lobes of the brain and the cerebellum of SAH group and control group

Table 2 PBV values in the different lobes of the brain and the cerebellum of survived group and death group

本組病例中的5例死亡病例和24例非死亡病例的各腦葉PBV測量值進行比較，結(jié)果顯示死亡病例的PBV測量均值低于非死亡組，但差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

本組病例中，17例平掃CT觀察蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血量兩側(cè)半球分布不均。結(jié)果右側(cè)優(yōu)勢出血肉眼可見右側(cè)低灌注5例（圖1），左側(cè)低灌注2例，兩側(cè)等灌注4例；左側(cè)優(yōu)勢出血左側(cè)肉眼可見低灌注3例（圖2），右側(cè)低灌注1例，兩側(cè)等灌注2例。應用確切概率法 Fisher’s Exact Test檢驗，χ2= 0.0283，P=0.1940>0.05，Phi Coefficient（列聯(lián)系數(shù)）= 0.4994，出血優(yōu)勢側(cè)與灌注減低發(fā)生側(cè)關聯(lián)不顯著。

3 討論

SAH是臨床上最常見的急重癥之一，其及時有效的治療要求盡早檢出動脈瘤是否存在。國內(nèi)外眾多學者認為CTA是臨床診斷腦動脈瘤的主要影像學檢查方法[4]。本研究在PBV檢查的過程中，增加一次全腦范圍動脈期掃描，獲得的CTA圖像完全能夠滿足動脈瘤的診斷要求，在29例SAH病人中，檢出27例28個動脈瘤，達到了診斷目的。關鍵在于，其成像方法與常規(guī)CTA檢查一樣，只不過注射的造影劑被后來PBV成像再次利用一次而已。

SAH后腦血管痙攣造成腦微循環(huán)變化，是決定病人臨床表現(xiàn)和預后的病理生理基礎。然而，國內(nèi)外這方面的研究報道很少。此次報告表明，CT灌注成像不但能反應全腦組織的缺血情況，還能夠反映SAH的腦組織微循環(huán)改變[5]。近年來，國外文獻不斷有PBV在腦缺血性病變的應用報道[6]，因此，本研究擬嘗試以此方法對SAH后的全腦缺血改變進行觀察和探討。

腦血管痙攣是SAH臨床過程的常見并發(fā)癥。文獻報道SAH后約60%～80%的患者可在血管造影檢查中發(fā)現(xiàn)血管痙攣，約32%的患者可出現(xiàn)腦缺血的臨床癥狀，出現(xiàn)癥狀的患者約一半可進一步發(fā)展為腦梗塞[7]。本組病人CTA和DSA沒有發(fā)現(xiàn)限局性的腦血管痙攣，與文獻報道不符，主要原因是本組病例均為發(fā)病后3天內(nèi)的急性期病人，發(fā)生宏觀血管痙攣的幾率不大，并且，事實上一次造影檢查，在腦血管的直徑范圍，很多病例難以斷定是血管器質(zhì)性狹窄還是局限性痙攣。但本組中18例病人檢出肉眼可見的灌注減低區(qū)域，可見微循環(huán)的改變能更直接地、敏感地反映腦組織的缺血變化，CT灌注圖像應該是比CTA和DSA更能反映SAH后腦缺血情況的觀察手段。并且，CT灌注反映腦缺血改變，較比平掃CT更敏感。因為平掃CT發(fā)現(xiàn)腦缺血，需要肉眼能夠分辨出腦組織密度減低。本組病人沒有1例能夠分辨，但在29例SAH病人中，有18例發(fā)現(xiàn)PBV灌注減低。

SAH后，血管痙攣學說得到了普遍認可，但各腦葉血管的反應性如何尚未得到充分認識，我們對此試圖進行嘗試分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各葉PBV減低程度有所不同，小腦和顳葉的灌注減低不甚明顯。特別是小腦，雖然靠近顱底，圖像質(zhì)量誤差不能忽視，但其他因素存在的可能性更值得我們進一步探討，比如小腦的反應性是否有別于額葉等其他腦葉。

SAH的臨床表現(xiàn)嚴重程度主要取決于腦血管痙攣的嚴重程度。本組將發(fā)病1個月之內(nèi)的死亡病例與非死亡病例的PBV灌注成像進行了對比，結(jié)果確實發(fā)現(xiàn)死亡組PBV值較低，但卻沒有統(tǒng)計學意義。分析原因，樣本數(shù)不夠可能是主要因素，檢查的時間窗可能也有關系。本組病例絕大多數(shù)在發(fā)病后1日內(nèi)完成檢查，或許痙攣持續(xù)的時間對病人的預后影響更大。

一般認為，SAH后，蛛網(wǎng)膜下腔的血液和紅細胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白是發(fā)生腦血管痙攣的第一推動力[8]。我們的病例中，也有病人在出血鄰近區(qū)域的腦組織PBV減低非常明顯，因此，我們考慮血腫對局部血管的作用值得探討。然而，個別病例卻表現(xiàn)出相反的結(jié)果，出血非優(yōu)勢側(cè)腦半球PBV減低更為明顯，與血腫量無關的病例也占了相當?shù)谋壤??？磥?，PBV減低也有可能是個動態(tài)變化過程，這需要未來的研究去證實。

本研究顯示，全腦PBV灌注可以表現(xiàn)SAH出血后腦組織的血流減低，這種表現(xiàn)要比平掃CT敏感，可以為臨床判斷腦微循環(huán)狀況提供客觀依據(jù)。但是，這種成像技術僅僅提供的是腦灌注掃描的一個參數(shù)，對SAH的血液動力學變化不能夠完全把握。本研究的重要發(fā)現(xiàn)在于，SAH后各個腦葉的缺血反映程度不同，但由于病例數(shù)和檢查時期等因素所限，出血量、出血部位對臨床表現(xiàn)的影響，以及各個腦葉的反映時間窗等許多疑問沒能夠解決。

即便如此，全腦PBV灌注成像是一種功能成像技術，能反映人腦微循環(huán)血供變化，較比在常規(guī)灌注研究的覆蓋范圍限制，有了明顯的進步，為全腦的血流動力學變化的研究創(chuàng)造了條件。并且本研究利用平掃和CTA圖像的資源，不需單獨的掃描，減低了病人的輻射。而CTA是SAH后的常規(guī)檢查，這就使SAH病人在一次CTA掃描中順便解決了灌注成像。

全腦灌注在SAH的應用研究文獻報道很少，本研究初步顯示了PBV在SAH中的價值和作用。其圖像色彩豐富，但對微小的灌注異常經(jīng)常難以確定，因此期待著更加先進的CT全腦灌注成像研究。腦缺血性病變的實用價值已經(jīng)得到證明[6]。我們相信全腦灌注也會在SAH的臨床研究中發(fā)揮重要的作用。

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