金 韜，郝 林，李 遠，牛曉輝

臨床研究

人工間置型假體置換治療長骨骨干惡性腫瘤（附4例報告）

金 韜，郝 林，李 遠，牛曉輝

惡性骨腫瘤的治療主要以手術為主，結合放化療等綜合療法。外科邊界是影響患者預后的重要因素[1]，因此手術要求達到廣泛切除的外科邊界。既往長骨骨干惡性腫瘤手術治療采取截肢、骨-關節(jié)切除及全骨切除等，手術創(chuàng)傷大，需切除關節(jié)，術后肢體功能較差[2]。長骨骨干瘤段截除功能重建手術因保留患者良好的肢體功能而逐漸獲得推廣，目前主要包括大段異體骨移植、自體骨移植及人工假體置換等手術方式[3]。我院于2008年6月至2010年6月采用人工間置型假體置換治療4例長骨骨干惡性腫瘤，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，均為男性。年齡24～60歲，平均41歲。其中股骨干惡性纖維組織細胞瘤（惡纖組）1例，肺癌單發(fā)股骨干轉移瘤1例，軟組織腺泡狀肉瘤脛骨干轉移瘤1例，腎癌單發(fā)肱骨干轉移瘤1例。術前均穿刺活檢，確定腫瘤性質，行X線、CT、MRI、骨掃描檢查，確定腫瘤范圍及截骨長度（至少于腫瘤外2 cm），再分別測量截骨兩端剩余骨干的長度和髓腔直徑，根據以上測量結果設計假體重建長度及兩端髓針長度，定制人工假體（表1）。

1.2 人工間置型假體

人工假體為我院骨腫瘤科自行設計，由遠端和近端2部分組成。兩端髓針用骨水泥分別與兩端髓腔固定，兩部分假體之間由螺母固定（圖1）。

1.3 手術方法

4例患者均行骨干瘤段切除人工間置型假體置換術。手術方式根據腫瘤的位置決定，遵循骨腫瘤手術原則進行，腫瘤切除要求達到廣泛的外科邊界。

以股骨干腫瘤為例：取大腿外側縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深層筋膜，梭形切除活檢道，于腫瘤外正常肌肉組織內分離腫瘤，根據術前確定的腫瘤位置及截骨長度，將瘤骨及包繞周邊的正常肌肉組織一并取出。修整遠近端髓腔，分別安裝近端及遠端假體，骨水泥固定兩端髓針，調整位置合適，骨水泥充分凝固后螺母固定遠近端假體（圖2）。

圖1 人工間置型假體實物圖

表1 4例長骨骨干惡性腫瘤患者基本情況、隨訪結果及人工假體的確定

2 結果

術后觀察腫瘤切除標本，確定4例手術切除范圍均達到廣泛切除標準。術后隨訪16～40個月，平均27個月。截止末次隨訪時，4例患者均存活。典型病例見圖3。

2.1 腫瘤學結果

1例軟組織腺泡狀肉瘤脛骨干轉移瘤患者，其原發(fā)灶已切除，本次手術前出現肺轉移，術后行阿霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑及紫杉醇化療，9個月后發(fā)現腦轉移，局部無復發(fā)；1例腎癌肱骨轉移患者原發(fā)灶已切除，術后復查未見局部復發(fā)及其他病灶；1例肺癌股骨轉移瘤患者復查未見股骨復發(fā)及其他部位病灶；1例股骨惡性纖維組織細胞瘤患者術后進行12個療程的阿霉素、異環(huán)磷酰胺化療，隨訪40個月未見局部復發(fā)及轉移。

2.2 肢體功能結果

2例行股骨干腫瘤切除患者均于術后2周拄雙拐下地活動，分別于術后2、3個月棄拐獨立行走，伸曲功能良好，行走功能基本正常（圖4）。1例脛骨干轉移瘤患者術后4周拄雙拐下地活動，3個月后可棄拐獨立行走，9個月后發(fā)現腦轉移，末次隨訪為術后16個月，因腦轉移致對側肢體功能喪失，需拄雙拐下地，患肢活動正常，疼痛緩解，活動主要依靠假體置換側進行。1例肱骨干腫瘤切除患者術后3個月上肢功能即能滿足日常需求。至末次隨訪時，MSTS評分[4]27～30分，平均28.3分（表1）。

圖2 右股骨干轉移瘤手術圖片（男性，52歲）2A，2B手術完整切除股骨干腫瘤及穿刺道 2C～2H修整遠近端骨干髓腔，分別安裝遠近端假體，再用螺母固定

圖3 右股骨干惡性纖維組織細胞瘤手術前后X線片及切除腫瘤標本圖片（男性，27歲）3A，3B術前股骨X線片 3C，3D術后40個月X線片示上端髓針略有松動 3E～3G 術中切除的腫瘤標本，其邊界達到廣泛切除標準

2.3 并發(fā)癥

無1例出現圍術期并發(fā)癥。1例股骨干惡性纖維組織細胞瘤患者術后40個月出現近端髓針松動，表現為局部輕微疼痛，但不影響行走。其余患者復查均未見明顯遠近端髓針及假體間松動。未見假體折斷病例。

圖4 右股骨干惡性纖維組織細胞瘤術后肢體功能（男性，27歲，術后40個月復查時伸屈功能良好）

3 討論

骨干原發(fā)惡性腫瘤相對少見，其手術治療需遵循骨腫瘤的原則對腫瘤進行廣泛切除。單發(fā)骨干轉移瘤的處理原則與原發(fā)腫瘤相同，亦需滿足腫瘤學及骨科學的要求[5]。近年來骨干瘤段截除重建的術式頗受推崇。其中異體骨移植應用較多，但來源受骨庫限制，并發(fā)癥多，術后相當長一段時間內患肢不能承重，故不適用于生存期相對較短的轉移癌患者。自體骨移植應是目前最理想的重建方式，尤其在兒童中的應用值得肯定[6]，但在臨床上受到一定限制：術后長時間不能承重，同時也存在并發(fā)癥發(fā)生率高的問題[7-8]。應用較為廣泛的手術方式還有腫瘤刮除骨水泥填充鋼板內固定，它可以迅速緩解患者腫瘤性疼痛，在一定程度上阻止或減緩腫瘤的局部進展，防止病理性骨折的發(fā)生；且手術相對簡單，較瘤段截除術重建相對容易。但其腫瘤切除的邊界為囊內切除，大大增加了局部復發(fā)的風險，故此術式較多應用于多發(fā)性骨轉移瘤患者。

與上述方法相比，人工間置型假體置換重建長骨骨干缺損有一定優(yōu)勢：平均住院時間短，可早期活動，能夠達到切除的邊界，局部復發(fā)率進一步降低。該術式最早由Chin等[9]于1989年報道，此后間斷有臨床應用的相關研究報道[10-13]。Aldlyami等[11]對長骨骨干病變切除人工間置型假體置換術患者5年以上的隨訪結果表明，大部分患者可在術后6周獨立行走而無需任何支持物，日常生活基本不受影響。這一點對生存期相對較短的轉移癌患者尤其重要。Damron等[14]的研究顯示，該手術早期疼痛緩解率約為88%。本組4例術后疼痛緩解均較好。3例下肢病變患者術后1個月內均可拄雙拐下地活動，術后3個月基本可棄拐獨立行走；1例肱骨患者術后3個月其上肢功能即可滿足日常需求。至末次隨訪時，4例患者患肢功能均較好，且無1例出現局部復發(fā)。初步證實了其治療長骨骨干惡性腫瘤較好的臨床療效。

人工間置型假體置換最嚴重的并發(fā)癥是假體松動，其結果可能會因此而導致再次手術。Kulkarni、Kumar等[15-16]的研究顯示，患者10年后假體松動發(fā)生率達63%，遠遠高于其他位置的假體松動發(fā)生率，但真正由于假體松動而需再次手術的患者為數不多[10]?？紤]松動發(fā)生率高的原因有：（1）瘤段切除后兩端剩余骨干較短，造成假體髓針亦較短；（2）普通關節(jié)假體只有1個髓針，而間置型假體有2個髓針，致使松動發(fā)生概率增高；（3）假體之間是由螺釘固定的，故受縱向剪切力作用容易發(fā)生松動。

髓針長度的設計理論來自于常規(guī)腫瘤型假體，故其長度一般不應小于常規(guī)腫瘤型假體的髓針長度。Damron等[17]認為，對于肱骨干病變切除后的間置型假體重建，假體兩端的髓針均在5 cm以上是合適的。而就股骨及脛骨間置型假體髓針，目前尚無長度方面的研究數據，但由于下肢假體需負重，其髓針長度應大于肱骨的髓針長度。有學者[18]在髓針較短的情況下加用側方鋼板固定，用以降低髓針處松動的發(fā)生率，但其遠期結果還有待進一步觀察。本組1例股骨干病變患者上端髓針在術后40個月出現松動，表現為局部輕微疼痛，但不影響日?；顒?。4例患者假體之間的連接均未見明顯松動。

[1]Kawai A,Healey JH,Boland PJ,et al.Prognostic factors for patients with sarcomas of the pelvic bones[J].Cancer,1998. 82(5):851-859.

[2]牛曉輝,張清.人工全股骨關節(jié)置換術治療股骨惡性原發(fā)性骨腫瘤[J].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2007,1(5):274-277.

[3]Mazurkiewicz T,Mazurkiewicz M.Methods of reconstruction oflarge bone defectsaftertumorresection [J].Ortop Traumatol Rehabil,2005,7(5):465-469.

[4]Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system [J].Clin Orthop Relat Res,1993,286:241-246.

[5]牛曉輝.惡性骨腫瘤外科治療的術前計劃及術后評估[J].中華外科雜志,2007,45(10):699-701.

[6]Lejman T,Kowalczyk B.Biological methods in the reconstruction of massive bone defects after local resection of bone tumors in children[J].Orthop Traumatol Rehabil,2005,7(5): 505-513.

[7]王濤,郝林,牛曉輝.自體腓骨近端移植重建橈骨遠端腫瘤切除后的缺損[J].中國骨與關節(jié)外科,2008,1(3):190-194.

[8]Hierner R,Tager G,Nast-Kolb D.Vascularized bone transfer [J].Unfallchirurg,2009,112(4):405-418.

[9]Chin HC,Frassica FJ,Hein TJ,et al.Metastatic diaphyseal fractures of the shaft of the humerus:the structural strength evaluation of a new method of treatment with a segmental defect prosthesis[J].Clin Orthop Relat Res,1989,248:231-239.

[10]Abudu A,Carter SR,Grimer RJ.The outcome and functional results of diaphyseal endoprostheses after tumour excision[J]. J Bone Joint Surg Br,1996,78(4):652-657.

[11]Aldlyami E,Abudu A,Grimer RJ,et al.Endoprosthetic replacement of diaphyseal bone defects:long-term results[J]. Int Orthop,2005,29(1):25-29.

[12]Ahlmann ER,Menendez LR.Intercalary endoprosthetic reconstruction for diaphyseal bone tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(11):1487-1491.

[13]Sewell MD,Hanna SA,Mcgrath A,et al.Intercalary diaphysealendoprostheticreconstruction formalignant tibial bone tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(8): 1111-1117.

[14]Damron TA,Sim FH,Shives TC,et al.Intercalary spacers in the treatment of segmentally destructive diaphyseal humeral lesions in disseminated malignancies[J].Clin Orthop Relat Res,1996,324:233-243.

[15]Kulkarni A,Fiorenza F,Grimer RJ,et al.The results of endoprosthetic replacement for tumours of the distal humerus [J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(2):240-243.

[16]Kumar D,Grimer RJ,Abudu A,et al.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus.Long-term results[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(5):717-722.

[17]Damron TA,Leerapun T,Hugate RR,et al.Does the secondgeneration intercalary humeral spacer improve on the first? [J].Clin Orthop Relat Res,2008,466:1309-1317.

[18]Blunn GW,Briggs TW,Cannon SR,et al.Cementless fixation for primary segmental bone tumor endoprostheses[J]. Clin Orthop Relat Res,2000,372:223-230.

Intercalary spacers reconstruction for long bone diaphyseal malignant tumors:a report of 4 cases

目的 探討人工間置型假體置換治療長骨骨干惡性腫瘤的手術方法與療效。方法 2008年6月—2010年6月，4例長骨骨干惡性腫瘤患者于我院接受骨干瘤段切除人工間置型假體置換手術。4例均為男性，年齡24～60歲，平均41歲。其中股骨干惡性纖維組織細胞瘤1例，肺癌單發(fā)股骨干轉移瘤1例，軟組織腺泡狀肉瘤脛骨干轉移瘤1例，腎癌單發(fā)肱骨干轉移瘤1例。結果 獲得隨訪16～40個月。截止末次隨訪時，4例患者患肢功能良好，MSTS評分平均為28.3分（27～30分）。均無局部復發(fā)。其中3例無瘤生存；1例脛骨干轉移瘤患者術前已有肺轉移，術后9個月出現腦轉移，目前帶瘤存活。結論 腫瘤瘤段截除人工間置型假體置換術是治療長骨骨干惡性腫瘤的有效術式之一，該術式能夠達到安全的外科邊界，降低局部復發(fā)率，并保留良好的肢體功能。

骨腫瘤；骨重建；假體植入

JIN Tao, HAO Lin,LI Yuan,NIU Xiao-hui.Department of Orthopaedic Oncology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China.

NIU Xiao-hui,niuxiaohui@263.net

Objective To discuss the methods and therapeutic effects of intercalary spacers reconstruction for the treatment of diaphyseal defects following the resection of long bone tumors.Methods Four patients with malignant long bone tumors(including 1 femur malignant fibrous histiocytoma,1 femur solitary metastatic tumor secondary to lung cancer,1 tibia metastatic tumor secondary to alveolar soft part sarcoma and 1 humerus solitary metastatic tumor secondary to renal cancer)were treated surgically from June 2008 to June 2010.They were all males,and the average age was 41(24 to 60)years old.Results The mean follow-up was 27 months(16 to 40 months).In the latest follow-up,all patients obtained limb function.The mean MSTS score was 28.25(27 to 30). No patient had local relapse.Three cases survived without tumor,1 case survived with the metastatic tumor of bibia which had pulmonary metastasis before surgery and brain metastasis 9 months after surgery.Conclusion Intercalary spacers reconstruction is an effective treatment of diaphyseal long bone tumors which can achieve safe surgical margins,reduce local recurrence rate and reserve limb function.

Bone neoplasms;Bone remodeling;Prothesis implantation

R738.1，R687.3

A

1674-666X(2011)04-0267-05

2011-10-14；

2011-11-09）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.005

100035北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，E-mail：niuxiaohui@263.net