于秀淳，徐 明，許宋鋒，王 冰，孫玉璽

經(jīng)驗(yàn)交流

節(jié)段性腫瘤假體治療長骨骨干轉(zhuǎn)移癌并病理骨折（2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

于秀淳，徐 明，許宋鋒，王 冰，孫玉璽

目的探討節(jié)段性腫瘤假體治療長骨骨干轉(zhuǎn)移癌并病理骨折的臨床應(yīng)用可行性。方法回顧性分析2例骨干轉(zhuǎn)移癌合并病理骨折的患者，1例為腎癌合并股骨干轉(zhuǎn)移，1例為肝癌合并肱骨干轉(zhuǎn)移。均采用全麻下腫瘤瘤段切除節(jié)段性腫瘤假體置換的手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪分別為2個月和半年，無腫瘤復(fù)發(fā)，肢體骨與軟組織腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）評分均為30分。結(jié)論節(jié)段性腫瘤假體置換是一種治療長骨骨干轉(zhuǎn)移癌可供選擇的手術(shù)方式。

骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；骨折，自發(fā)性；假體植入

骨轉(zhuǎn)移癌是一種常見的惡性腫瘤，多有嚴(yán)重的疼痛，同時伴有病理性骨折造成的功能障礙以及長期臥床所致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。各種腫瘤綜合治療技術(shù)的不斷發(fā)展，改變了以往對骨轉(zhuǎn)移癌治療的消極態(tài)度，轉(zhuǎn)變了外科治療的概念與方式，明顯延長了患者的生存時間。骨轉(zhuǎn)移癌易發(fā)生于脊柱椎體和骨盆，但臨床中長骨轉(zhuǎn)移癌也并非少見。對于長骨骨端轉(zhuǎn)移癌，一般采取腫瘤切除假體置換或腫瘤刮除骨水泥填充內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療；而對于長骨骨干部位的轉(zhuǎn)移癌，目前臨床常采取骨水泥填充髓內(nèi)針固定[1]。近年來，國外有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用節(jié)段性腫瘤假體治療長骨骨干惡性骨腫瘤收到良好的臨床效果[2-5]，但國內(nèi)目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。自2011年1月至2011年8月，我科應(yīng)用國產(chǎn)節(jié)段性腫瘤假體治療2例長骨骨干轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，近期療效滿意，現(xiàn)就手術(shù)方式的選擇及相關(guān)問題結(jié)合文獻(xiàn)資料報(bào)告如下。

1 病例資料與方法

1.1 病例資料

例1，女，82歲。因外傷后右股部疼痛伴下肢活動受限1 d入院。2003年曾因腎癌于我院行右腎切除術(shù)。術(shù)后自服索拉非尼抗腫瘤治療。查體：老年女性，強(qiáng)迫體位，神志清楚。右下肢夾板外固定，股部中段腫脹明顯，局部皮溫稍高，右下肢活動受限，足跟縱向叩擊痛。雙下肢等長。右下肢感覺正常，肌力、肌張力及反射無法檢查。右足感覺、運(yùn)動、末梢循環(huán)好。X線片示右股骨中段呈溶骨性破壞，髓腔密度不均，骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見明顯骨折線，向前成角并有輕度側(cè)方移位（圖1A）。肺部CT未見明顯異常。全身骨掃描除右股骨中部有異常濃聚外，余未見異常。診斷：腎癌術(shù)后并右股骨干轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折。根據(jù)腫瘤的部位以及骨干部位相關(guān)指標(biāo)的測量制作節(jié)段性腫瘤假體。于2011年3月30日在全麻下行右股骨中部腫瘤切除節(jié)段性腫瘤假體置換術(shù)。手術(shù)順利完成，歷時65 min。術(shù)后予以常規(guī)對癥處理。術(shù)后第2天開始下肢功能鍛煉，第10天扶雙拐下地活動，2周后切口拆線一期愈合，術(shù)后X線片示右股骨中段節(jié)段性腫瘤假體位置良好（圖1B）。術(shù)后病理結(jié)果：骨髓內(nèi)見轉(zhuǎn)移的透明細(xì)胞腎癌。術(shù)后半年隨訪時肢體骨與軟組織腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）評分[6]為30分。

例2，男，81歲。因左上臂疼痛1個月、加重伴活動受限1周入院。查體：左上臂以三角巾固定，腫脹明顯，皮色紅，皮溫略高，觸痛，可聞及骨擦音。X線片示左肱骨中段呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)，斷裂，可見明顯骨折線，輕度向外側(cè)成角（圖2A）。MRI示左肱骨中上段骨折，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨質(zhì)疏松明顯（圖2B）。PET-CT示肝癌伴雙肺、左肱骨及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷：（1）左肱骨中段轉(zhuǎn)移癌并病理骨折；（2）肝癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移。入院后予以全身檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2011年7月28日在全麻下行左肱骨中段轉(zhuǎn)移癌切除節(jié)段性腫瘤假體置換術(shù)。手術(shù)順利完成，歷時60 min。術(shù)后予以常規(guī)對癥處理。術(shù)后第2天開始行上肢功能鍛煉，3天后帶上肢固定帶下地活動，2周后切口拆線一期愈合，術(shù)后X線片示左肱骨中段節(jié)段性腫瘤假體位置良好（圖2C）。術(shù)后病理結(jié)果：骨髓內(nèi)見轉(zhuǎn)移的低分化腺癌。術(shù)后2個月肢體MSTS評分為30分。

圖1 右股骨干轉(zhuǎn)移癌伴病理性骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片 1A術(shù)前X線片示股骨中段骨質(zhì)呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)已斷裂，有輕度移位和成角畸形 1B術(shù)后X線片示股骨中段節(jié)段性假體位置良好 圖2左肱骨中段轉(zhuǎn)移癌并病理性骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片 2A術(shù)前X線片示左肱骨中段骨質(zhì)呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)已斷裂，可見明顯骨折線，有輕度成角 2B術(shù)前MRI示股骨中段髓腔內(nèi)高低混雜信號，骨皮質(zhì)斷裂，周圍軟組織內(nèi)有異常高信號影 2C術(shù)后X線片示肱骨中段節(jié)段性假體位置良好

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與假體設(shè)計(jì)

術(shù)前對病人進(jìn)行全面檢查，了解患者全身狀況以及是否存在其他轉(zhuǎn)移灶或其他病變，以評估手術(shù)的風(fēng)險度。拍攝帶有標(biāo)尺的X線片和MRI，以確定切除范圍和骨髓腔直徑。

節(jié)段性假體（北京力達(dá)康科技有限公司）由遠(yuǎn)近端假體和2枚螺釘組成（圖3），遠(yuǎn)近端假體之間存在相互匹配的溝槽，相合后由螺釘固定而成為一體（圖4）。根據(jù)腫瘤切除范圍和骨髓腔直徑確定假體中部的長度以及遠(yuǎn)近端髓內(nèi)假體柄的長度和直徑。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)后處理

以例1病人為例介紹手術(shù)方法?；颊呷槌晒笃脚P于手術(shù)臺上，取股外側(cè)切口依次切開皮膚、闊筋膜，通過肌間隙進(jìn)入，并保證在腫瘤邊界以外顯露股骨干。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)確定截骨長度，保護(hù)好周圍軟組織。用擺鋸截?cái)喙晒?，完整切除腫瘤，探查截骨遠(yuǎn)近端是否符合無瘤原則。徹底止血后用擴(kuò)髓器分別擴(kuò)大至髓腔直徑超過假體柄直徑2～3 mm，脈沖沖洗槍反復(fù)沖洗切口與髓腔，骨水泥槍將骨水泥注入骨髓腔內(nèi)，依次安放遠(yuǎn)近端腫瘤假體（圖5），在保證肢體骨標(biāo)志和肢體力線恢復(fù)正常后擰固螺釘，待骨水泥凝固后，反復(fù)沖洗切口，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療，術(shù)后第2天即鼓勵患者行肢體功能鍛煉，4～6 d后依據(jù)病人身體恢復(fù)情況扶雙拐下地行走。依據(jù)病人腫瘤性質(zhì)給予全身化療、免疫治療或分子靶向治療，同時應(yīng)用唑來膦酸抑制骨破壞。

圖3 節(jié)段性假體外觀圖 由遠(yuǎn)近端假體和2枚螺釘組成

圖4 節(jié)段性假體裝配圖 螺釘擰入后假體連接成為一體

2 討論

2.1 長骨骨干轉(zhuǎn)移癌的外科治療

近20年來，隨著骨科內(nèi)固定、人工假體技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的保肢治療取得飛躍發(fā)展。人們將其成功經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于長骨轉(zhuǎn)移癌的治療，為取得預(yù)期療效提供了保障；而原發(fā)腫瘤治療水平的提高以及放療、化療的規(guī)范化應(yīng)用，更使得骨轉(zhuǎn)移癌的治療具有了提高患者生活質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)意義。目前肢體骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療目的主要包括：（1）緩解疼痛；（2）重建肢體功能，使患者短時間內(nèi)恢復(fù)負(fù)重功能；（3）便于日后放療、化療和日常生活的護(hù)理，以及生活自理能力的恢復(fù)[7]。

一般認(rèn)為，肢體長骨骨轉(zhuǎn)移癌外科治療的適應(yīng)證是：（1）預(yù)計(jì)病人可存活3個月以上；（2）全身狀況良好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉；（3）患者對生活質(zhì)量有較高要求。術(shù)式選擇則包括：（1）位于骨端的病灶可截除瘤骨并置入人工關(guān)節(jié)假體，術(shù)后能夠早期負(fù)重，盡早恢復(fù)行走功能。（2）對于病灶骨周圍有足夠骨組織用于固定、能承受金屬內(nèi)固定物或骨缺損填充骨水泥者，可行髓內(nèi)針固定。應(yīng)選擇盡可能長的髓內(nèi)針固定，以加強(qiáng)整個骨干的強(qiáng)度。（3）病灶內(nèi)刮除術(shù)后需進(jìn)行放療、化療等輔助治療[8]。（4）需考慮患者預(yù)期生存期及病灶部位，以改善骨干轉(zhuǎn)移癌患者的臨床療效[1]。目前骨干部位轉(zhuǎn)移癌常采取的局部病灶清除、骨水泥填充和髓內(nèi)針固定等方式往往易引起術(shù)后生存期內(nèi)的復(fù)發(fā)。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移癌病灶需邊緣或廣泛切除，以避免癌腫醫(yī)源性種植于病灶骨固定的遠(yuǎn)端而導(dǎo)致生存期內(nèi)的局部復(fù)發(fā)。

圖5 節(jié)段性腫瘤假體置換術(shù)中圖片 節(jié)段性假體將遠(yuǎn)近斷端骨干連為一體，位置良好

2.2 節(jié)段性腫瘤假體的臨床應(yīng)用

節(jié)段性腫瘤假體是1種不同于腫瘤型關(guān)節(jié)假體（主要用于修復(fù)骨端部位腫瘤切除后骨缺損）的特殊裝置。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用該類型假體治療骨干部位惡性腫瘤（包括骨轉(zhuǎn)移癌）臨床療效滿意。Macmull等[2]應(yīng)用節(jié)段性假體治療橈骨轉(zhuǎn)移癌，隨訪25個月，患肢疼痛明顯緩解，上肢功能恢復(fù)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。McGrath等[3]應(yīng)用節(jié)段腫瘤型假體治療肱骨干腫瘤13例，平均隨訪56.8個月。10年總生存率75%，10年腫瘤假體在體率47%，并發(fā)癥主要包括腫瘤假體松動、假體周圍骨折和腫瘤復(fù)發(fā)等。認(rèn)為盡管該手術(shù)存在一定并發(fā)癥，但其臨床療效優(yōu)于其他骨干腫瘤切除后的修復(fù)方式。Ahlmann等[4]回顧分析6例應(yīng)用特制型節(jié)段腫瘤型假體治療骨干腫瘤（脛骨干3例，股骨干2例，肱骨干1例）的臨床療效，平均隨訪21.6個月。肱骨干患者于術(shù)后14個月因假體松動而行翻修術(shù)，其余病例未發(fā)生與腫瘤假體相關(guān)的并發(fā)癥。Hanna等[5]報(bào)道應(yīng)用節(jié)段性腫瘤假體治療股骨干原發(fā)惡性骨腫瘤的臨床結(jié)果，平均隨訪97個月。10年總生存率77%，5年假體在體率85%，10年假體在體率68%，并發(fā)癥與其他文獻(xiàn)報(bào)道相似，認(rèn)為該手術(shù)方式是治療股骨骨干部位腫瘤較理想的選擇。Sewell等[9]應(yīng)用節(jié)段性腫瘤假體治療18例脛骨骨干骨腫瘤，其中包括1例腎癌骨轉(zhuǎn)移。隨訪平均58.5個月。12例仍存活，10年假體在體率63%，并發(fā)癥主要包括假體松動、假體周圍骨折、感染和局部復(fù)發(fā)等，患者對手術(shù)療效均滿意。

我們應(yīng)用國產(chǎn)節(jié)段性腫瘤假體治療2例骨干轉(zhuǎn)移癌合并病理性骨折骨折的患者，盡管隨訪時間僅為2個月和6個月，但初步臨床結(jié)果顯示，該術(shù)式短期內(nèi)解除了患者病痛，提高了患者的生活質(zhì)量，患者及其家屬均表示滿意。與其他轉(zhuǎn)移性腫瘤骨干骨缺損的修復(fù)方式相比，該術(shù)式具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、肢體功能恢復(fù)快、可徹底切除孤立性轉(zhuǎn)移病灶的優(yōu)點(diǎn)，因此我們認(rèn)為，它是治療骨干轉(zhuǎn)移癌可供選擇的手術(shù)方式之一。

2.3 節(jié)段性腫瘤假體置換手術(shù)的注意事項(xiàng)

2.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)和影像學(xué)檢查 術(shù)前必須進(jìn)行仔細(xì)設(shè)計(jì)，除了一定要遵循上述提及的轉(zhuǎn)移癌治療原則之外，術(shù)前影像學(xué)檢查對于手術(shù)成敗至關(guān)重要。需拍攝帶有比例尺的X線片以及對病變部位的MRI檢查，以便據(jù)此確定假體長度以及髓內(nèi)假體柄的直徑和長度。

2.3.2 適應(yīng)證 一般認(rèn)為，殘余的遠(yuǎn)近骨段長度不能＜5 cm，否則難以應(yīng)用骨水泥固定假體[4]。但近年來國外有學(xué)者采用加套皮質(zhì)鋼板以及在骨與假體連接處噴涂生物活性材料的方法解決殘余骨段過短（＜5 cm）的問題[2-3，5]。由于目前國內(nèi)假體在設(shè)計(jì)上難以滿足上述要求，因此我們認(rèn)為，該類假體僅適用于腫瘤瘤段切除后殘余骨段＞5 cm的骨干惡性腫瘤，尤以轉(zhuǎn)移癌瀕臨骨折或已發(fā)生骨折為最佳適應(yīng)證。

2.3.3 術(shù)中操作 應(yīng)嚴(yán)格按照惡性骨腫瘤的無瘤操作原則徹底切除腫瘤，防止近期內(nèi)復(fù)發(fā)；在截除腫瘤前應(yīng)對骨干的正常力線做好標(biāo)記或以骨骼的原有解剖標(biāo)志作為復(fù)位時的標(biāo)志，以保證術(shù)后肢體回復(fù)正常解剖力線；此外，安放假體時應(yīng)將擰入螺釘側(cè)的假體對向外側(cè)，以便于手術(shù)操作。

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R687.3，R738.1

B

1674-666X(2011)04-0281-05

2011-10-08；

2011-10-21）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.008

250031濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科

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