蘇延峰，張吉新，畢寶林，張 穎

心力衰竭又稱充血性心力衰竭（CHF），是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，發(fā)病率高，可由任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下?，F(xiàn)已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑，且越來越多的證據(jù)顯示細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激在其中起著重要作用。壯心湯是筆者依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合長期臨床實(shí)踐總結(jié)的自擬治療心衰的中藥方劑，為了進(jìn)一步闡明其治療心力衰竭的作用機(jī)理，探索應(yīng)用中醫(yī)藥抗心力衰竭的新途徑，筆者對(duì)治療后40例心力衰竭患者的細(xì)胞因子水平和氧化應(yīng)激狀態(tài)作了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心力衰竭患者80例，采用隨機(jī)單盲原則分為兩組。治療組40例：男22例，女18例；年齡25～72歲，平均（55.5±3.3）歲；病程1～15年，平均（2.2±4.5）年；其中心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)11例；冠心病18例，高血壓病13例，擴(kuò)張性心肌病9例。對(duì)照組40例：男23例，女17例；年齡24～68歲，平均（43.8±13.1）歲；病程1～14年，平均（1.9±4.2）年；其中心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)8例；冠心病16例，高血壓病14例，擴(kuò)張性心肌病10例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。心衰西醫(yī)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及美國紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]制定。中醫(yī)辯證分型參照文獻(xiàn)[3，4]制定心氣陽虛、血瘀水停證標(biāo)準(zhǔn)。臨床明確診斷為冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌病的患者，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)并符合上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入試驗(yàn)。并排除下列疾病：①急性心肌梗塞發(fā)生泵衰竭；②肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭及合并肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病；③各種難以糾正的惡性心律失常；④已系統(tǒng)應(yīng)用ACEI或/和β受體阻滯劑者；⑤未滿規(guī)定觀察而中斷治療或不按規(guī)定用藥者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用CHF常規(guī)治療，包括洋地黃類、利尿劑及ACEI等，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用具有益氣溫陽活血利水功效的壯心湯（生黃芪30 g、黨參20 g、熟附子10 g、吳茱萸10 g、川芎15 g、丹參15 g、水蛭9 g、茯苓15 g、桂枝10g、陳皮12 g、枳實(shí)12 g），水煎服，1劑/d，2次/d。兩組療程均為60 d。

1.3 觀察指標(biāo)及監(jiān)測方法 檢測兩組CHF患者治療前后血清TNF-α、IL-6、MDA、SOD的含量變化。兩組患者于治療前及療程結(jié)束后清晨各抽取靜脈血10 ml，分離血清，置于-20℃冰箱內(nèi)保存待測。血清TNF-α、IL-6測定采用雙抗體夾心ELISA法，SOD、MDA的測定分別采用黃嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸法。TNF-α試劑盒由北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司提供；IL-6試劑盒由比利時(shí) INNETICS公司出品；SOD、MDA試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

2 結(jié) 果

兩組治療前后血清TNF-a、IL-6、MDA及SOD的水平見表1。顯示治療組治療后各指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與組內(nèi)治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較ΔP<0.05

表1 兩組CHF患者治療前后血清TNF-α、IL-6、MDA及SOD水平（±s）

表1 兩組CHF患者治療前后血清TNF-α、IL-6、MDA及SOD水平（±s）

SOD（μmol/ml）治療組治療前 102.05±34.86 16.02±7.88 2.21±0.52 31.96±5.89治療后 81.95±22.91*Δ 10.95±2.89*Δ 1.30±0.28*Δ 41.06±7.12*Δ對(duì)照組治療前 99.10±30.01 15.01±6.20 2.10±0.53 32.11±5.49治療后 85.02±29.93* 12.21±2.97* 1.86±0.39* 36.12±7.19*組別 TNF-α（pg/ml）IL-6（pg/ml）MDA（μmol/L）

3 討 論

近年來，越來越多的證據(jù)表明細(xì)胞因子是充血性心力衰竭的病理生理和發(fā)病機(jī)制中的重要因子。它通過介導(dǎo)左室重構(gòu)、降低心肌收縮力、使β-腎上腺素受體失偶聯(lián)等作用引發(fā)或加重心衰。與CHF有關(guān)的細(xì)胞因子主要有TNF-α、IL-6。TNF-α作為一個(gè)多效應(yīng)的細(xì)胞因子，在CHF的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，參與了心衰惡液質(zhì)、基因誘導(dǎo)、細(xì)胞凋亡、介導(dǎo)心肌抑制、心室重構(gòu)等過程，由此促進(jìn)心功能不全的發(fā)展。TNF-α可從多方面發(fā)揮其對(duì)心肌的負(fù)性變力作用。許多資料都支持NO是TNF-α負(fù)性變力作用的重要介質(zhì)，CHF時(shí)TNF-α通過誘導(dǎo)iNOS表達(dá)導(dǎo)致大量NO生成，并通過NO介導(dǎo)的cGMP的增加使肌絲對(duì)Ca2+的反應(yīng)性降低，從而引起對(duì)心肌的負(fù)性變力效應(yīng)[5]。在體外實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)TNF-α濃度>50 U/ml時(shí)便可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及減少蛋白質(zhì)降解，促進(jìn)小分子熱休克蛋白的表達(dá)，參與心臟的修復(fù)過程；也可刺激IL-1及IL-6生成，它們都已被證實(shí)有明顯的致心肌肥厚作用[6]。TNF-α通過激活基質(zhì)金屬蛋白酶引起膠原纖維基質(zhì)的降解以及誘導(dǎo)了心肌細(xì)胞凋亡導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少，從而使心肌細(xì)胞發(fā)生空間結(jié)構(gòu)上的重排[7]。在調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的多種因素中，TNF-α可通過抑制內(nèi)皮型NOS（eNOS）蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)iNOS蛋白表達(dá)，促進(jìn)NO生成，誘發(fā)心肌細(xì)胞的凋亡。同樣，IL-6不僅調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)，還能介導(dǎo)心肌重構(gòu)和心功能不全。IL-6及其相關(guān)的細(xì)胞因子通過刺激其共同的糖蛋白130受體亞單位在心肌細(xì)胞的表達(dá)而影響心肌肥厚[8]。

自由基在心肌損傷中起著十分重要的作用，它能與細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸結(jié)合產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，破壞細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)。SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可反映機(jī)體清除氧自由基的能力，MDA是體內(nèi)氧自由基攻擊生物膜中的不飽和脂肪酸引發(fā)過氧化反應(yīng)的毒性產(chǎn)物，其含量高低間接地反映機(jī)體細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度，可以作為判斷體內(nèi)氧化應(yīng)激程度的指標(biāo)。

本文結(jié)果顯示，治療后兩組血清TNF-α、IL-6水平均明顯下降 （P<0.05），而治療組較對(duì)照組降低更顯著 （P<0.05），考慮與方中川芎、水蛭有明顯抑制血清TNF-α表達(dá)的作用有關(guān)[9]。治療后兩組血清MDA水平明顯下降，SOD水平顯著上升（P<0.05），而治療組與對(duì)照組比較，效果則更為顯著（P<0.05），這可能是方中黃芪、川芎、丹參、桂枝、陳皮能夠升高血漿SOD水平，降低過氧化脂質(zhì)含量，增加自由基清除的緣故[9-11]。研究表明益氣溫陽活血利水的壯心湯對(duì)包括TNF-α、IL-6在內(nèi)的細(xì)胞因子及機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)具有一定的調(diào)控作用，筆者認(rèn)為上述作用可能是多種藥物配伍后藥效協(xié)同發(fā)揮的結(jié)果。

心功能不全的患者，其血清 TNF-α、IL-6、MDA濃度均明顯增高，且隨心功能的好轉(zhuǎn)或惡化而一致變化；同時(shí)，CHF患者的血清SOD含量與心衰程度呈負(fù)相關(guān)，證實(shí)TNF-α、IL-6、MDA、SOD關(guān)系密切，相互作用，相互影響，共同參與CHF的發(fā)生發(fā)展。因此，調(diào)控細(xì)胞因子、減輕機(jī)體氧化應(yīng)激的綜合治療對(duì)CHF患者的預(yù)后非常重要。本文結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用益氣溫陽活血利水的中藥——壯心湯，能夠顯著降低CHF患者血清TNF-α、IL-6、MDA水平，提高SOD含量，改善患者心肌重構(gòu)，抑制細(xì)胞因子，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而進(jìn)一步闡明了壯心湯治療心力衰竭的療效機(jī)理，從而為尋找更加有效地抗心衰中藥提供了新的途徑。

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