周其達(dá)

腦梗死是最常見的腦血管疾病，占到全部腦血管病的80%～85%，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，因而對腦梗死患者預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)顯得尤其重要。本研究將我科2007年1月—2010年5月住院治療的56例復(fù)發(fā)腦梗死作為觀察組，隨機(jī)抽取56例同期初發(fā)腦梗死病例作為對照組，分析腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討防止腦梗死復(fù)發(fā)的措施和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組共56例，其中男32例，女24例，平均年齡 (67.0±5.8)歲;對照組共56例，其中男30例，女性26例，平均年齡 (70.0±5.4)歲。全部患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管病診斷要點(diǎn)［1］，均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí);入院次日抽取空腹靜脈血，做血糖、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、同型半胱氨酸測定，入院7d內(nèi)完成顱頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查。

1.2 方法 分析兩組患者的臨床資料:年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、心臟病、高同型半胱氨酸、高尿酸血癥、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、兩種以上危險(xiǎn)因素及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中引起腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、高膽固醇、心臟病、高同型半胱氨酸、高尿酸、頸動(dòng)脈粥樣斑塊以及兩種以上危險(xiǎn)因素，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而患者年齡、性別、是否吸煙的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);復(fù)發(fā)組病例中死亡或自動(dòng)出院占26%，與初發(fā)組相比其預(yù)后有顯著性差異 (P＜0.05，見表1)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為心房纖顫、糖尿病、高脂血癥、高血壓及吸煙，卒中后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為13.5%［2］。腦梗死是復(fù)發(fā)率較高的腦血管病，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率在14% ～20%［3-4］，約1/4～1/3腦梗死患者，在1～5年內(nèi)可能復(fù)發(fā)。本組資料顯示復(fù)發(fā)組病例中，發(fā)病1年內(nèi)復(fù)發(fā)20例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)34例，占本組病例的60.7%;3～5年18例，占32.1%，提示初次發(fā)病后1～2年為腦梗死復(fù)發(fā)的多發(fā)期。腦梗死的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、糖尿病、心臟病、TIA和肥胖、血小板聚集性高、酒精中毒、吸煙、高血脂、高尿酸血癥、感染、遺傳或家族性因素等［5］。本文資料顯示，腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、頸動(dòng)脈粥樣斑塊等，與腦梗死的危險(xiǎn)因素具有一致性的特點(diǎn)。與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在觀察組中，存在兩種以上危險(xiǎn)因素33例，與對照組相比差異具有顯著性，提示多種危險(xiǎn)因素并存是腦梗死復(fù)發(fā)的重要因素。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕Table1 Comparison of general situaions between two groups

原發(fā)性高血壓可引起腦細(xì)小動(dòng)脈壁變性，血管中膜膠原成分增加，內(nèi)膜粥樣硬化而導(dǎo)致血栓形成;糖尿病除高血糖對血管內(nèi)膜細(xì)胞的直接損害作用外，還因脂質(zhì)代謝障礙、高胰島素血癥及血液流變學(xué)改變，使血黏度和凝固性增加，血流減慢，促使腦灌注壓下降。

血脂異常和血管壁損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。高膽固醇或低密度脂蛋白 (LDL)增高是發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素。LDL可引起導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的細(xì)胞功能紊亂和增生反應(yīng)、形成泡沫細(xì)胞并沉積在血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

文獻(xiàn)報(bào)道，各種原因所致心臟病是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中房顫是腦栓塞最常見的直接原因，60歲以上腦梗死7% ～30%是房顫所致［6］，在復(fù)發(fā)組中，有心臟病史26例，占46.4%，其中房顫病例12例，占復(fù)發(fā)性腦梗死的21.4%，與Spence報(bào)道一致，房顫也是腦梗死復(fù)發(fā)的重要原因。

在高同型半胱氨酸作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞易脫落，血小板在內(nèi)皮細(xì)胞受損處聚集，引起血栓形成;高同型半胱氨酸血癥亦抑制一氧化氮生成，影響缺血后血管新生，導(dǎo)致腦梗死后血管再生和側(cè)支循環(huán)建立受阻，引起血管閉塞，腦梗死復(fù)發(fā)。

尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，尿酸增高也是腦梗死復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。高尿酸血癥可引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，激活血小板，影響凝血及纖溶功能，引起血脂載脂蛋白代謝異常，容易造成動(dòng)脈粥樣硬化，促使腦梗死的復(fù)發(fā)。

近年來，頸動(dòng)脈粥樣硬化引起腦梗死越來越受到關(guān)注，可能機(jī)制為粥樣斑塊直接阻塞血管、破裂的斑塊栓塞遠(yuǎn)端的血管以及斑塊表面粗糙形成血栓等。

在腦梗死的二級預(yù)防中，長期服用阿司匹林并使血糖、血壓、血脂、心律失?？刂圃谡７秶⑾鄬Ψ€(wěn)定［7］，對腦梗死復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用。然而在復(fù)發(fā)組中，有50%左右的患者未能控制血壓、血糖、血脂及心臟病，因而加強(qiáng)腦梗死二級預(yù)防重要性的宣教，控制病人血壓、血糖、血脂，心臟病特別是房顫患者可服用華法令等抗凝藥物［8］，對高同型半胱氨酸血癥者給予葉酸、維生素B12治療;高尿酸血癥者改善飲食習(xí)慣，多進(jìn)食低嘌呤食物，藥物治療降低血尿酸;對頸動(dòng)脈粥樣斑塊的腦梗死患者加用他汀類降脂藥物，可穩(wěn)定粥樣斑塊，延緩頸動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展，對減少腦梗死復(fù)發(fā)具有積極意義。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

2 李昕，郭艷萍，鄭蔚.腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(17):27-28.

3 Boysen G，Brander C，Bristensen H.Homocysteine and risk of recurrent stroke ［J］.Stroke，2003，34:1258-1261.

4 盧莘生，鐘劍萍.61例復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(10):1040-1041.

5 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:25-26.

6 Spence JD.Homocysteine and stroke prevention:Have the trials settle the issue［J］.Inter JStroke，2006，1:242-244.

7 李軍，沈志梅，馬莉，等.腦梗死患者活化血小板的檢測及其臨床意義［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10(7):52-54.

8 胡維銘，王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師900問［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:665-666.