西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胸外科(西安 710004)

李少民 周 斌 姜建濤 張 晉 張 濰 孔冉冉 馬躍峰

重癥胸外傷多伴有嚴(yán)重的肺組織損傷和胸壁完整性破壞,從而導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能?chē)?yán)重紊亂,特別是呼吸功能衰竭。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是胸外傷或以胸外傷為主的復(fù)合創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是導(dǎo)致胸外傷患者死亡的主要原因之一[1]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為,早期手術(shù)加重肺組織損傷,增加手術(shù)病死率,手術(shù)一般在患者平穩(wěn)以后進(jìn)行。我院于 2008年3月至2011年1月對(duì) 26例重癥胸外傷患者進(jìn)行早期診斷與手術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 重癥胸外傷患者 26例,男21例,女 5例,年齡最小 23歲,最大 81歲,平均 53.8歲。受傷原因:其中車(chē)禍 19例,擠壓傷 2例,高處墜落傷 5例。其中單側(cè)連枷胸 15例,雙側(cè) 11例,均伴血胸、氣胸或血?dú)庑?伴休克 6例,合并胸骨骨折 3例,膈肌破裂 2例,心臟損傷 1例,顱腦損傷 2例,肩胛骨骨折 8例,鎖骨骨折 12例,椎體骨折 4例,骨盆骨折 5例,四肢骨折9例。發(fā)生低氧血癥時(shí)間傷后 24h內(nèi)者 21例,占 80.8%,24～ 72h者 5例,占 19.2%。入選標(biāo)準(zhǔn):多根多處肋骨骨折(4根以上)合并胸壁軟化及呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。手術(shù)時(shí)機(jī):受傷后最早 7h,最晚傷后 72h內(nèi),平均約 27h,其中 24h后的患者均為外院轉(zhuǎn)入,合并重癥顱腦外傷除外。

2 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)神志清、煩躁,或有譫妄、嗜睡,全身冷汗,均有呼吸短促、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速等。胸部 X線或 CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)廣泛性斑點(diǎn)狀或片狀高密度影伴有血胸和(或)氣胸。氧分壓(PaO2)為 53.2± 12.3mmHg,二氧化碳分壓 (PaCO2)為 42.3±22.5mm Hg,氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)為 162.3±49.6mmHg。

3 手術(shù)方法 手術(shù)切口分胸部沿肋骨走行切口和胸骨正中切口兩種,手術(shù)在胸腔探查,內(nèi)臟損傷處理(肺修補(bǔ)、心臟修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)等)完畢后找到骨折斷端,用電刀游離骨折兩斷端肋間肌肉和筋膜 2～ 3cm,應(yīng)用環(huán)抱式肋骨固定器固定肋骨骨折,肋骨固定器走向應(yīng)與肋骨走向一致,并根據(jù)胸部弧度,調(diào)整肋骨固定器沿肋骨長(zhǎng)軸的彎曲度;胸骨固定時(shí),游離開(kāi)胸骨斷端上下胸骨緣,放置固定器,胸骨肋軟骨關(guān)節(jié)骨折采用鋼絲縫合固定,術(shù)后常規(guī)胸帶包扎。使用肋骨鋼板最少 5個(gè),最多 25個(gè) ,平均 13.4個(gè)。胸骨鋼板 1～ 2個(gè),鎖骨骨折及四肢骨折等,胸部處理完后同時(shí)手術(shù)。

4 結(jié) 果 26例重癥胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征的患者,全部存活,無(wú) 1例死亡。術(shù)前均需呼吸機(jī)輔助呼吸,術(shù)后機(jī)械通氣最短 11h,最長(zhǎng) 79h,平均時(shí)間 29.7h,患者疼痛(V RS分級(jí))從Ⅲ度降低Ⅰ度。均能主動(dòng)咳嗽排痰,沒(méi)有下肢骨折等影響活動(dòng)的病變,均能在輔助呼吸撤離后 24h內(nèi)下床活動(dòng)。平均住院時(shí)間 13±5.2d,胸片改善時(shí)間最快 3d,最長(zhǎng) 9d,血?dú)夥治黾吧w征結(jié)果(見(jiàn)附表)。數(shù)據(jù)采用(±s)表示,t檢驗(yàn)。

附表治療前后血?dú)夥治黾吧w征變化

討 論

1 重癥胸外傷的診斷 重癥胸外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]可根據(jù) AIS90評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),胸部創(chuàng)傷 AIS≥3為重癥胸外傷;也可根據(jù)臨床診斷有情況之一診斷:①?lài)?yán)重胸外傷伴有多發(fā)肋骨骨折(多根多處)致嚴(yán)重肺挫傷、血?dú)庑亍⑿乩暾栽獾狡茐?胸壁軟化),出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和頑固的低氧血癥,快速發(fā)生或發(fā)展為 ARDS,患者表現(xiàn)為呼吸窘迫、缺氧,煩躁、大汗、末梢濕冷,張口呼吸,或呼吸淺快,嗜睡,一般氧療效果不佳;②在吸氧5L/min以上或面罩給氧時(shí),PaO2＜8kPa(60mm Hg)、PaO2/FiO2≤ 26.7kPa(200mmHg),SaO2＜ 80%;③除外心源性肺水腫的呼吸衰竭;④依賴(lài)機(jī)械通氣＞24h;⑤X線胸片示肺內(nèi)有大片云絮狀陰影或伴有大量血、氣胸。重癥胸外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,后者更為實(shí)用,有人認(rèn)為 4根以上的肋骨骨折就可歸為重癥胸外傷,但是,肋骨骨折并不少見(jiàn),并不是多發(fā)肋骨骨折就會(huì)致人喪命,只有在嚴(yán)重胸外傷合并胸壁軟化,重度肺挫傷以及出現(xiàn)呼吸循環(huán)紊亂,才會(huì)導(dǎo)致死亡。由于考慮到本研究主要是觀察早期手術(shù)是否加重肺損傷,增加死亡率,因此,本組重癥胸外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除了簡(jiǎn)單的血?dú)庑睾椭囟蕊B腦損傷等,選擇了后者標(biāo)準(zhǔn)。

2 重癥胸外傷合并 ARDS的原因 ARDS進(jìn)行性的呼吸窘迫和嚴(yán)重的低氧血癥常常不能用常規(guī)的氧療法改善[4]。胸部損傷后 72h內(nèi)是患者繼發(fā)肺損傷和肺水腫加重的過(guò)程,呼吸困難可明顯加重;72h以后,由于患者自限咳嗽,呼吸道分泌物排出不暢,呼吸道感染明顯增加,呼吸困難反而加重,臨床上常常碰到基層醫(yī)院送來(lái)受傷后 3～ 7d的患者就是這個(gè)原因。因此,嚴(yán)重胸外傷出現(xiàn) ARDS,其原因有多方面的因素[5]:①肺挫傷是由于強(qiáng)暴力作用于胸壁,造成胸腔胸內(nèi)壓力瞬間變化,引起肺內(nèi)出血、水腫,常常合并不同程度造成的直接肺挫裂傷和爆裂傷;②浮動(dòng)胸壁造成的反常呼吸運(yùn)動(dòng)和肺的嚴(yán)重挫傷,致肺組織水腫 /通氣功能 /氧彌散功能障礙,肺內(nèi)分流增加,導(dǎo)致呼吸窘迫及低氧血癥,機(jī)體免疫細(xì)胞被激活,引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),產(chǎn)生繼發(fā)性急性肺損傷;③疼痛導(dǎo)致患者淺快呼吸;④肺部感染加上患者自限咳嗽,導(dǎo)致痰液大量積聚,阻塞部分支氣管,甚至肺不張。

3 重癥胸外傷的治療 遵循邊搶救邊診斷的原則?；颊呷朐毫⒓闯Ｒ?guī)檢查,床頭常規(guī)拍片,如情況允許,或在氣管插管人工輔助呼吸的情況下行胸部 CT及胸廓三維重建,并同時(shí)安排急診手術(shù)。如有大量血胸、氣胸應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。痰量較少或受傷時(shí)間在 24h內(nèi),行氣管插管;如痰量較多或受傷時(shí)間較長(zhǎng),及時(shí)氣管切開(kāi),機(jī)械通氣治療;同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,積極治療其它臟器損傷。術(shù)后常規(guī)帶管機(jī)械通氣治療,本組 26例患者,其中氣管插管 22例,氣管切開(kāi) 4例;根據(jù)病情選用不同模式的通氣治療,并根據(jù)患者病情變化及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè),隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。人工呼吸時(shí)隨時(shí)聽(tīng)呼吸音,防止張力性氣胸發(fā)生。由于創(chuàng)傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),從而加重肺部損傷。阻止 SIRS也是早期治療的重點(diǎn)。及時(shí)治療首發(fā)病,阻斷病理連鎖反應(yīng)。充分有效的抗感染治療、抗氧化治療、抗酸治療和激素治療,是防治肺部并發(fā)癥的必要措施。鹽酸氨溴索有防止肺損傷,促進(jìn)氣道粘膜分泌,稀化痰液,增加呼吸道抗菌素濃度,利于排痰等作用。由于創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),患者往往血糖很高,因此控制血糖在受傷早期和圍手術(shù)期非常重要。另外早期營(yíng)養(yǎng),特別是胃腸道營(yíng)養(yǎng),以及一些中長(zhǎng)鏈脂肪乳等對(duì)減輕 SIRS均有意義。

4 重癥胸外傷早期手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 重癥胸外傷是否早期手術(shù)治療仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。胸外傷救治的理想目標(biāo)是[6]:有效的通氣、循環(huán)的穩(wěn)定、胸廓的完整、肺復(fù)張良好、合并傷的正確處理。要達(dá)到這一目的,手術(shù)固定軟化胸壁是首要的。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為早期手術(shù)加重肺組織損傷,等病情穩(wěn)定后手術(shù)安全性高,但這樣有時(shí)耽誤了肺組織等胸內(nèi)器官損傷的修復(fù)和止血,并使患者因疼痛而呼吸變淺,咳嗽無(wú)力或自限咳痰,肺不張,而加重呼吸困難;且?guī)匾芎洼o助呼吸時(shí)間延長(zhǎng);另外,常常需要?dú)夤芮虚_(kāi),肺部并發(fā)癥增加,住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng);因此,早期積極手術(shù)內(nèi)固定,能有效防止ARDS的發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展;從本組的臨床研究可以看出,早期應(yīng)用環(huán)抱式肋骨固定器行肋骨骨折內(nèi)固定及胸骨固定是治療嚴(yán)重胸外傷合并 ARDS有效的治療方法,不僅可以挽救生命,而且可及早改善患者的疼痛,患者咳嗽有力,加快肺復(fù)張和肺功能恢復(fù),減少肺部并發(fā)癥發(fā)生,減少住院日期,促進(jìn)早日康復(fù),降低死亡率。多年的臨床也研究[7,8]證明,對(duì)多發(fā)性肋骨骨折者不進(jìn)行及時(shí)的肋骨固定可致呼吸窘迫癥狀不能緩解,合并癥和病死率明顯升高,從反面也證明了這一點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是,如患者條件許可,盡可能選用早期手術(shù)內(nèi)固定。早期應(yīng)用記憶性肋骨環(huán)抱器固定,手術(shù)簡(jiǎn)單,固定可靠,對(duì)肺組織損傷小,出血量也較少,值得推廣。

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