文平凡

（廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院 惠州516001）

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，其起病隱匿，病程進展緩慢，發(fā)病早期難以察覺，至晚期不可逆轉。近年來發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為終末期腎病（ESRF）的首位致病原因和主要的致死、致殘原因之一。其死亡率占糖尿病病人的27%～39%[1]，目前尚缺少較好的治療方法。一旦進入臨床糖尿病腎病即Ⅳ期糖尿病腎病，除降低血糖及應用ACEI類藥物 (或應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)外，治療措施不多。近3年來我院應用六味地黃丸加黃芪治療糖尿病腎病氣陰兩虛證患者，取得顯著療效?，F(xiàn)總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2007年7月～2009年7月住院治療糖尿病腎病病人40例，符合入選標準：（1）Mogensen分期Ⅳ期[1]。（2）糖尿病氣陰兩虛證候標準（《中藥新藥臨床研究指導原則》2002）：主癥：咽干口燥，倦怠乏力。次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘。舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細數(shù)無力，或細弦。（3）排除原發(fā)性及其它繼發(fā)性腎病所致蛋白尿。病人隨機分為兩組，治療組20例，男9例，女11例；年齡32～65歲，平均（52.5±11.5）歲；1型糖尿病2例，2型糖尿病 18例；病程 5～20年，平均（12.5±4.0）年。對照組20例，男10例，女10例；年齡34～67歲，平均（50.1±10.7）歲；1型糖尿病3例，2型糖尿病17例；病程6～21年，平均（11.0±5.0）年。兩組在年齡、性別、病程等方面比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 兩組病人均接受糖尿病腎病常規(guī)治療。對照組采用單純常規(guī)治療，即格列吡嗪（Glipizide）5 mg，tid；阿卡波糖（Glucobay）100 mg，tid；卡托普利（Captopril）12.5 mg，bid。治療組在上述常規(guī)治療基礎上加用六味地黃丸加黃芪（熟地黃20 g、山茱萸 20 g、山藥 20 g、澤瀉 15 g、牡丹皮 15 g、茯苓20 g、黃芪20 g），每日1劑水煎服，4周為1個療程。治療過程中若患者空腹血糖大于10 mmol/L，則采用胰島素短暫沖激療法控制空腹血糖在8 mmol/L以下。

1.3 觀察指標 兩組患者分別在治療前及治療后測定24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±S)表示，組間變量比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者治療后尿蛋白、肌酐、尿素氮較前減少（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 治療前后檢驗指標變化 (±S)

表1 治療前后檢驗指標變化 (±S)

注：與治療前相比，*P ＜0.05；組間對比，△P＜0.05。

治療組 對照組生化指標 治療前 治療后 治療前 治療后24 h尿蛋白定量(g/24 h)2.04±1.03 1.05±0.5*△1.94±1.10 1.50±0.80*SCr(μmol/L) 187±43 140±35*△ 184±52 155±45*BUN(mmol/L) 12.4±3.1 10.5±3.4*△12.8±2.4 11.4±2.8*

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[2]，可引起多系統(tǒng)損害。糖尿病腎病是其最常見的微血管并發(fā)癥之一，多數(shù)研究認為20%～40%的DM患者合并DN。臨床通常將DN腎小球濾過率增高、蛋白質、腎病綜合征和腎功能衰竭分成4個階段。其中蛋白尿的嚴重程度與預后密切相關，一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，7年內約有50%患者進入ESRF，需要終生透析或腎移植[3]。DN屬中醫(yī)學“消渴”、“水腫”等范疇，為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為氣陰兩虛或陰陽兩虛，標實為水濕、濕熱、瘀血。對于DN的病因病機，歷代各醫(yī)家多認為是消渴日久、腎虧虛而成，同時累及心、肝、脾臟，傷陰耗氣，陰損及陽是其基本發(fā)展趨勢。糖尿病患者處于高糖利尿狀態(tài)，血液濃縮，血流緩慢，微循環(huán)障礙導致腎臟灌注量不足、缺血缺氧，不能升清降濁，濕濁溺毒內停而成DN。故治當扶正與祛邪并舉。臨床以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡為主。

六味地黃丸出自于宋代錢乙《小兒藥證直訣》一書，又名六味丸、地黃丸，由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓六味中藥組成，被譽為“補陰方藥之祖”。適用于腰膝酸軟，頭暈目眩，耳鳴耳聾，盜汗，遺精，消渴，骨蒸潮熱，舌燥咽干，小便淋漓，舌紅少苔，脈沉細數(shù)等癥。六味地黃丸的配伍精華在于“三補三瀉”。方用熟地黃滋陰補腎、填精益髓為君藥；輔以山茱萸肉滋養(yǎng)肝腎而固腎氣，山藥健脾益胃以助運化，共為臣藥；三藥相伍，滋養(yǎng)肝腎脾，為“三補”，其中重用熟地黃以補腎陰為主，是以補其不足而固其本之故。澤瀉淡泄腎濁，茯苓滲利脾濕，二藥合用引濁邪下行，起“推陳致新”之用；丹皮涼泄肝火，以利山茱萸肉之養(yǎng)肝?？v觀全方，補泄結合，開合相濟，以補為主，以泄為輔，共奏滋陰補腎之功。費伯雄在《醫(yī)方論》有云：“藥止六味，而有開有合，三陰并治，洵補方之正鵠也。”黃芪為豆科多年生草本植物黃芪的根，始載于《本經(jīng)》，味甘，性微溫，具有補氣升陽、托毒生肌、利水退腫之功。黃芪自古被列為本草上品，為補氣固表、利水消腫良藥。此外尚有“逐五臟間惡血”、“通調血脈、流行經(jīng)絡”等功效。于六味中加入黃芪，補氣升陽使補腎之力更彰，氣陰兩虛之證得愈。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地黃水提取液能明顯降低小鼠尿蛋白排泄，改善腎小球上皮細胞足突融合等病理變化。地黃浸膏預防給藥2 h能有效保護腎線粒體的呼吸功能，且呈劑量依從關系，說明地黃有明顯的腎缺血保護作用[4]。山藥能較好地降低糖尿病小鼠組織過氧化脂質含量，有效地清除組織中的自由基，減輕自由基及其代謝產(chǎn)物對組織的傷害作用，從而促進組織修復和再生，對防治糖尿病并發(fā)癥起著重要作用[5]。牡丹皮具有改善微循環(huán)、降血糖、降血壓的作用[6]。茯苓中所含茯苓素具有免疫調節(jié)作用，在體內還可拮抗醛固酮活性[7]，而醛固酮除了對腎臟水鈉有重吸收作用，同時也是一個重要致腎纖維化介質[8]。黃芪可減輕蛋白尿且具有降低血脂功能[9～10]。大量基礎和臨床研究證實，黃芪具有擴張血管、改善微循環(huán)、降低血漿滲透壓和血液黏度、調節(jié)脂代謝的作用，能增加腎血流量，有利于過氧化脂質等有害物質的清除，減輕脂質在腎小球和腎間質的沉積和微血栓的形成，對腎臟具有保護作用。繆偉峰[11]報道，六味地黃湯能明顯抑制糖尿病大鼠的腎臟肥大及降低β2微球蛋白排出。劉亮[12]報道六味地黃丸可抑制糖尿病腎病腎臟外周血核因子-kB(NF-kB)蛋白表達，表明該藥物具有增強保護糖尿病腎病大鼠腎臟的作用。高建東等[13～16]在臨床研究中均證實，六味地黃丸（湯）能減少蛋白尿從而保護腎功能。張建國等[17]還報道，六味地黃丸可以升高患者血清超氧化物歧化酶濃度而清除體內氧自由基達到護腎目的。

本臨床觀察顯示，六味地黃丸加黃芪治療氣陰兩虛證糖尿病腎病，療效顯著，為中醫(yī)藥防治DN拓寬了思路。但是確切的機制仍未完全闡明，方中哪些成分參與了疾病的治療，對機體的哪些靶細胞產(chǎn)生了作用，尚不清楚，仍需進一步研究探討。

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