邱錫堅(jiān),陳 縣,黃 金,許美華,尤海鴻

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤,而宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期行根治術(shù)(廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))是治療該病最常見的方法,根治性子宮切除術(shù)與常規(guī)淋巴結(jié)清掃是治療宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于手術(shù)范圍大,損傷面積廣,術(shù)后常引起膀胱功能障礙,結(jié)、直腸蠕動(dòng)的紊亂以及性功能障礙等一系列并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)是因?yàn)樾g(shù)中損傷盆腔臟器的自主神經(jīng)所致[1]。行根治術(shù)的病人術(shù)后直腸功能是否受影響,對(duì)我科2009年 1月—2011年1月住院的31例行宮頸癌根治術(shù)的術(shù)后病人進(jìn)行直腸功能的調(diào)查,旨在探討可能的防治措施及指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2011年1月在我院住院、診斷為宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期、需接受廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(以下簡(jiǎn)稱根治術(shù))(手術(shù)切除子宮及子宮旁3 cm～4 cm的宮旁組織以及陰道上段3 cm～4 cm,加盆腔淋巴結(jié)清掃,根據(jù)病人年齡及疾病分類適當(dāng)保留卵巢)的病人31例作為研究組,臨床分期采用1995年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組選擇同時(shí)段住院的診斷為宮頸癌Ⅰa行次廣泛全宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃(手術(shù)切除子宮及子宮旁1 cm～2 cm的宮旁組織以及陰道上段1 cm～2 cm,加盆腔淋巴結(jié)清掃,根據(jù)病人年齡及疾病分類適當(dāng)保留卵巢)的病人31例,兩組手術(shù)區(qū)別在手術(shù)所切除宮旁的組織范圍不同。所有病例術(shù)前均獲得病人及家屬知情同意,同時(shí)向兩組病人講明此研究的目的、意義、方法,取得他們的配合。為避免手術(shù)方式不同引起的誤差,所有手術(shù)均選擇同一組醫(yī)師的手術(shù)病人,兩組病人在年齡、術(shù)中麻醉、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、飲食、術(shù)后活動(dòng)、護(hù)理等一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 術(shù)后直腸功能狀態(tài)觀察 通過觀察病人術(shù)后消化系統(tǒng)臨床癥狀(大便顏色、大便的性狀、排便次數(shù)、排便習(xí)慣改變、排便后的感覺、便秘或腹瀉及排氣等)評(píng)價(jià)直腸功能狀況;術(shù)后直腸功能觀察包括:早期(術(shù)后3 d內(nèi))腸鳴音及肛門排氣的恢復(fù)、腹脹情況后期(術(shù)后3 d后)的直腸排便功能的恢復(fù)。

1.2.1 腸鳴音恢復(fù)的評(píng)估方法 術(shù)后病人返回病房后,由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在病人術(shù)后6 h后(麻醉作用消失后)2 h用聽診器在病人左上腹、右上腹、左下腹、右下腹各聽診腸鳴音 1次,每區(qū)聽診1 min,如每區(qū)腸鳴音>3次為腸鳴音恢復(fù),記錄兩組病人最早1次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間。

1.2.2 腹脹的評(píng)估方法 手術(shù)后回室測(cè)量腹圍1次,測(cè)量時(shí)由后往前繞臍1周,并記錄以備對(duì)照;術(shù)后第1天起定時(shí)測(cè)量腹圍,每天2次(08:00,16:00),根據(jù)腹圍的變化及病人自覺癥狀,將腹脹分為輕、重度,輕度腹脹:腹圍增加≤2 cm,病人可以忍受,不需任何處理;重度腹脹:腹部膨隆,腹圍增加>2 cm,病人無法忍受,煩躁不安,呼吸也受影響,需藥物或物理治療,觀察兩組病人有無腹脹及腹脹的程度。

1.2.3 病人直腸排便功能恢復(fù)觀察方法 病人術(shù)后返病房后,由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在術(shù)后6 h后開始,每天詢問病人排便情況2次(08:00,16:00)注意觀察病人大便的時(shí)間、質(zhì)、量、顏色及軟硬度以及病人排便后的感覺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果(見表2～表4)

表2 兩組病人術(shù)后排便功能情況比較 例

表3 兩組病人腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較 h

表4 兩組病人術(shù)后腹脹發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 宮頸癌的危害及手術(shù)治療對(duì)女性創(chuàng)傷的估計(jì) 子宮頸癌是一種嚴(yán)重危害全世界婦女健康的最常見生殖道惡性腫瘤,據(jù)世界范圍統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位,僅次于乳腺癌。每年估計(jì)有46.6萬的子宮頸癌新發(fā)病例,其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。由于我國(guó)人口眾多,每年新發(fā)病例約13.15萬,約占世界子宮頸癌新發(fā)病例的28.8%,為我國(guó)女性惡性腫瘤第1位[2]。廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是治療Ⅰb～Ⅱa期浸潤(rùn)性宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,其療效得到普遍認(rèn)可,但是隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大,并發(fā)癥問題日益突出,特別是手術(shù)時(shí)對(duì)宮旁軟組織的大范圍切除,宮旁軟組織包括三大韌帶(膀胱宮頸韌帶、主韌帶、宮骶韌帶)和兩大間隙(直腸旁間隙、膀胱旁間隙)因此不可避免的對(duì)盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷,導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能、直腸功能及性功能障礙等問題。

3.2 盆腔神經(jīng)的解剖與直腸功能的相連性 直腸的神經(jīng)支配:分布于直腸的副交感神經(jīng)對(duì)直腸的功能調(diào)節(jié)是最重要的。其纖維來自盆內(nèi)臟神經(jīng),經(jīng)盆叢、直腸下叢在直腸側(cè)韌帶(或稱直腸蒂)內(nèi)抵直腸側(cè)壁,分布于直腸。直腸的自主性傳入(感覺)纖維,也是隨盆內(nèi)臟神經(jīng)(第2骶節(jié)～第4骶節(jié))到達(dá)直腸,分布于齒狀線以下,至直腸乙狀結(jié)腸交界處,此外,分布于齒狀線以下肛管部的軀體性感覺纖維,也來自第2骶神經(jīng)～第4骶神經(jīng),經(jīng)陰部神經(jīng)的肛門神經(jīng)至肛管,并有分支至陰部的皮膚。直腸的痛覺是經(jīng)副交感盆內(nèi)神經(jīng)傳入,而與交感神經(jīng)無關(guān)。在直腸的副交感神經(jīng)中(盆內(nèi)臟神經(jīng)),還含有一種對(duì)排便反射和意識(shí)控制排便作用的感覺纖維,可感知直腸被糞便充滿或空氣膨脹的脹滿和排便緊迫感。當(dāng)手術(shù)損傷盆內(nèi)神經(jīng),可發(fā)生膀胱長(zhǎng)期尿潴留和直腸內(nèi)感覺減弱癥狀或者功能減退,排便難以自制[3]。Sakuragi等[4]總結(jié)手術(shù)損傷自主神經(jīng)機(jī)制包括:貼近盆壁切斷主韌帶時(shí)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng);由根部切斷宮骶韌帶時(shí)損傷腹下神經(jīng);切斷深層膀胱宮頸韌帶時(shí),將下腹下神經(jīng)叢的膀胱支一同切斷;切斷陰道旁組織時(shí)損傷下腹下神經(jīng)叢。

3.3 根治術(shù)引起直腸功能紊亂的原因分析 從本次調(diào)查中宮頸癌行根治術(shù)的病人出現(xiàn)直腸功能紊亂,術(shù)后便秘、排便不盡感、肛門墜脹感等較對(duì)照組明顯,腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣及術(shù)后首次排便時(shí)間較對(duì)照組延遲,腹脹較對(duì)照組重而且多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于解剖關(guān)系,直腸、肛門與子宮、陰道相鄰,盆腔內(nèi)的神經(jīng)支配復(fù)雜,而傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)(Ⅲ類手術(shù))缺乏對(duì)盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)的解剖,過于強(qiáng)調(diào)手術(shù)的根治性,主張緊貼盆壁切斷子宮的支持韌帶,容易造成不同程度的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷,已有研究證實(shí)盆腔自主神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與宮旁軟組織切除寬度密切相關(guān),縮小手術(shù)范圍可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,但根治性也會(huì)受到相應(yīng)影響[5]。盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷相關(guān)并發(fā)癥包括:膀胱功能障礙(尿意喪失、尿失禁、尿潴留),直腸功能障礙(便秘、排便習(xí)慣改變等)等。對(duì)照組切除的范圍較研究組小,其直腸功能恢復(fù)較早。因此宮頸癌根治術(shù)是造成直腸功能紊亂的直接原因,直腸功能對(duì)于宮頸癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量有重要的影響,直腸功能紊亂可嚴(yán)重影響病人的生活,應(yīng)引起護(hù)理人員的重視。針對(duì)引起的原因及出現(xiàn)的癥狀,制訂相應(yīng)的治療護(hù)理措施,以改善病人的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,是本研究的宗旨。

本研究只對(duì)病人住院期間術(shù)后的直腸功能進(jìn)行調(diào)查,由于人力不足,未能跟蹤至病人出院后,同時(shí),樣本量少,是本研究的缺陷所在。

[1]龍穎,姚德生.保留膀胱神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(1):161.

[2]Parkin DM,Bray F,Feflay J,et al.Estimating the world cancer burden:Glbocan 2000[J].Int J Cancer,2001,94:153-156.

[3]田孝坤,劉元嬌.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷防治學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:22.

[4]Sakuragi N,Todo Y,Kudo M,et al.A systematic nerve-sparing radical hy sterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer,2005,15:389-397.

[5]Fomey JP.Effect of radical hysterectomy on bladder phy siology[J].Am J Obster Gynecol,1980,138(4):374.