姜麗英

近年來甲狀腺癌呈逐年上升趨勢(shì),多見于女性,發(fā)病隱襲,危害性大,早期治療效果理想。而常規(guī)超聲診斷甲狀腺癌存在一定比例的漏診和誤診,本研究對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的54例甲狀腺癌的超聲圖像進(jìn)行回顧性分析,旨在探討甲狀腺癌的超聲特征,提高甲狀腺癌的超聲診斷符合率,為甲狀腺癌的早期有效治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

為本院2007年8月～2009年12月間住院病例,經(jīng)超聲檢查,手術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺癌患者共54例,其中女性44例,男性10例,年齡18～74歲,平均42歲。

1.2 儀器和方法

采用菲利浦iU22、iE33、HDI 5000、百勝DU6及DU8等彩色多普勒診斷儀,探頭頻率10～12 MHz?；颊哐雠P位,充分暴露頸部檢查區(qū),在二維灰階聲像圖上觀察病灶邊界,有無包膜,內(nèi)部回聲高低,是否均勻,有無微鈣化灶等; 彩色多普勒觀察病灶周圍和內(nèi)部血流分布及供應(yīng)情況,脈沖多普勒測(cè)量流速及阻力指數(shù)等; 并常規(guī)掃查頸部淋巴結(jié)有無腫大。

2 結(jié)果

54例甲狀腺癌中,伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例,伴甲狀腺腺瘤6例,伴橋本氏甲狀腺炎1例。甲狀腺乳頭狀癌38例(70%),圖1A; 濾泡性癌4例(0.7%),圖1B; 濾泡狀腺癌伴乳頭狀癌10例(18.5%),圖1C; 惡性β細(xì)胞性淋巴瘤1例,圖1D; 低分化癌1例,圖1E。

54例甲狀腺癌中,超聲檢查發(fā)現(xiàn)單個(gè)腫塊38例,占70%(38/54),多發(fā)性腫塊16例,占30%（16/54）。腫塊最大徑42 mm,最小徑5 mm,平均21 mm,腫塊形態(tài)不規(guī)則38例（70%）,邊界不清31例（57%）; 聲像圖表現(xiàn)腫塊呈實(shí)性不均質(zhì)低回聲40例（74%）,囊實(shí)混合性回聲8例（15%）,高回聲為主6例（11%）; 內(nèi)部伴微鈣化28例（52%）; 腫塊無包膜,后方衰減40例（74%）圖1A～E,腫塊顯示血流豐富35例（65%）,少許血流信號(hào)19例（35%）; 脈沖多普勒測(cè)定腫塊內(nèi)血流收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)和阻力指數(shù)(RI),PSV最高57.0 cm／s,最低14.0 cm／s; 阻力指數(shù)（resistance index,RI）>0.7的37例,RI<0.7的17例; 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例（19%）,聲像圖顯示腫大淋巴結(jié)呈橢圓形,內(nèi)部呈低回聲,正常淋巴門結(jié)構(gòu)消失,內(nèi)部回聲與甲狀腺內(nèi)腫塊回聲一致圖1F。本組超聲提示為惡性37例,診斷符合率68.5%(37/54)（圖1,表1）。

3 討論

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,其早期診斷至關(guān)重要。本組病例中,女性44例,約占81%(44／54) ,說明女性發(fā)病率極高,尤應(yīng)重視。

圖1 不同類型腫瘤超聲診斷圖像A:乳頭狀癌,聲像圖呈低回聲,無包膜,伴微鈣化; B:濾泡狀癌,聲像圖呈低回聲,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,無包膜; C:濾泡狀腺癌伴乳頭狀癌,聲像圖呈不均質(zhì)低回聲,形態(tài)欠規(guī)則,邊界清; D:惡性β細(xì)胞性淋巴瘤,聲像圖示甲狀腺呈彌漫性不均質(zhì)低回聲,無正常甲狀腺組織; E:低分化癌,聲像圖呈低回聲,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,無包膜,伴微鈣化; F:甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,聲像圖示腫大淋巴結(jié)呈低回聲,淋巴門結(jié)構(gòu)消失

表1 不同病理類型的甲狀腺癌聲像圖及CDFI表現(xiàn)

甲狀腺癌的聲像圖特征分析顯示,腫塊呈實(shí)性低回聲為主,這是由于甲狀腺癌細(xì)胞大而重疊,間質(zhì)成分少,在超聲圖像中不會(huì)形成強(qiáng)烈散射界面,故以實(shí)性低回聲者多見[1]。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),致多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為無包膜、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清。高頻彩超可以清晰顯示腫塊內(nèi)的細(xì)小鈣化。近年來,關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化灶也越來越被各種文獻(xiàn)所報(bào)道。Reading等[2]認(rèn)為良性甲狀腺也可以出現(xiàn)鈣化,鈣化不是鑒別良、惡性甲狀腺腫瘤的依據(jù); 而細(xì)沙狀鈣化卻是甲狀腺癌的另一特征表現(xiàn)。秦茜淼等[3]認(rèn)為細(xì)沙狀鈣化是乳頭狀癌的一個(gè)特征性表現(xiàn)。本組研究發(fā)現(xiàn)單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶中出現(xiàn)細(xì)沙狀微鈣化應(yīng)高度懷疑惡性病變。關(guān)于甲狀腺癌彩色多普勒血流近年來國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量研究。由于甲狀腺本身血流豐富,彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging,CDFI）難以確定周邊血管是否為新生血管。對(duì)良惡性結(jié)節(jié)血流的研究結(jié)果很不一致。Frates等[4]認(rèn)為實(shí)性富血供結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大,但僅以此不能區(qū)別結(jié)節(jié)的良、惡性。一般認(rèn)為,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)部無血流信號(hào); 癌腫血流的多少和病灶大小有關(guān),較大的甲狀腺癌,由于高代謝和腫瘤組織快速增殖,新生血管多而形態(tài)不規(guī)則,管壁薄,無平滑肌,缺乏彈性,引起腫瘤內(nèi)部血流阻力增高。本組研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中均可探及血流信號(hào),其中血流豐富的約占65%,RI>0.7的約占69%,提示在甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)檢測(cè)到豐富彩色血流信號(hào),RI>0.7時(shí),應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌的可能。本組10例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,均表現(xiàn)為甲狀腺病變側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,呈橢圓形低回聲,淋巴門結(jié)構(gòu)消失,且內(nèi)部回聲與甲狀腺內(nèi)腫塊回聲一致。因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有可疑腫塊時(shí),應(yīng)仔細(xì)掃查頸部有無腫大淋巴結(jié),如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)內(nèi)部回聲與甲狀腺內(nèi)腫塊回聲一致或類似,應(yīng)高度懷疑甲狀腺內(nèi)腫塊惡性可能性。

誤診分析顯示,主要分3種情況:⑴甲狀腺內(nèi)良、惡性病變共存。甲狀腺疾病具多源性,本組多發(fā)性結(jié)節(jié)16例,均漏診、誤診; 其中甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例,合并腺瘤6例。因此甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)除考慮良性病變外,還應(yīng)警惕與惡性病變共存的可能性。同時(shí)對(duì)于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),不能只注意較大結(jié)節(jié),而應(yīng)仔細(xì)觀察每一個(gè)結(jié)節(jié),才能避免漏、誤診。⑵誤診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見病、多發(fā)病,腫物內(nèi)部回聲為低回聲,無包膜,結(jié)節(jié)間有散在的回聲點(diǎn)或回聲條,為纖維組織增生表現(xiàn); 彩色多普勒超聲顯示為結(jié)節(jié)周圍呈點(diǎn)狀或在結(jié)節(jié)間穿行、繞行的血流信號(hào)亦可沿結(jié)節(jié)包繞呈環(huán)形,無特異性改變,易與甲狀腺癌交叉誤診。⑶誤診為甲狀腺囊腺瘤,分析原因?yàn)槿狈?duì)二者的認(rèn)識(shí); 有些腫瘤出現(xiàn)液化壞死、囊性變,局部呈無回聲區(qū),似腺瘤囊性變。而有些患者可在原有良性腺瘤基礎(chǔ)上部分惡變。因此對(duì)于考慮為良性病變的患者也應(yīng)定期隨訪,密切觀察其聲像圖的變化。

綜上所述,高頻彩超檢查無痛、無創(chuàng)、可多次重復(fù)檢查,可十分敏感地發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺腫瘤,能精確地顯示甲狀腺腫瘤的位置、形態(tài)、大小,并對(duì)甲狀腺癌可顯示具有一些特征性超聲改變; 對(duì)甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷,評(píng)估及制定手術(shù)方案有其重要的參考價(jià)值。但部分甲狀腺癌聲像圖不典型或與良性病變有交叉現(xiàn)象,診斷時(shí)必須綜合判斷。

[1]侯銳,劉成國(guó),王寶剛,等.甲狀腺腫瘤超聲圖像特征與病理對(duì)照分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(5):46.

[2]Reading CC,Gorman CA.Thyroid Imaging Technices[J].Clin Lab Med,1993,13:711-724.

[3]秦茜淼,茅蓉.甲狀腺癌的高頻聲像圖中鈣化的意義[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(2):139-141.

[4]Frates MC,Benson CB,Doubilet PM,et al.Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules？[J].Ultrasound Med,2003,22(2):127-131.