郝奇俊,李愛英,依亞芳

(內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科-CCU,內(nèi)蒙古呼和浩特,010010)

充血性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。半個多世紀以來,心力衰竭的治療一直依賴洋地黃制劑,但在某些情況下,洋地黃有弊而無利[1],如病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率過慢時;有Ⅰ度以上房室傳導阻滯者;巨大心臟心力衰竭時雖很小劑量的洋地黃亦極易引起洋地黃中毒者;或已有洋地黃中毒但心力衰竭仍未控制者,均不宜再應用洋地黃。隨著人們對心力衰竭病理生理學認識的不斷提高,非洋地黃類正性肌力藥物不斷研制成功。作者在應用米力農(nóng)治療中、重度充血性心力衰竭中,取得明顯療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2010年12月按統(tǒng)一制訂的入選標準篩選病例全部60例患者均為本院心血管病房住院的重度CHF(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級)患者,男38例,女 22例,年齡23～75歲,平均(58.3±13.9)歲,隨機分為A、B兩組,每組各30例。病因:擴張性心肌病38例、缺血性心肌病22例;所有病例均長期常規(guī)強心(地高辛)、利尿、擴血管治療;心功能均Ⅲ～Ⅳ級。

1.2 治療方法和監(jiān)測指標

入選者均停用其他正性肌力藥物,繼續(xù)間斷利尿擴血管、去除誘因治療。A組為多巴酚丁胺對照組,多巴酚丁胺100 mg加入5%GS 200 mL靜點,1次/d,7 d為1療程;B組為魯南力康(米力農(nóng))治療組(山東魯南制藥廠生產(chǎn)),首劑量25～ 50μ g/kg靜脈注射(>10min),繼以0.25 ～0.5 μ g/(kg·min)靜脈滴注,7 d為 1 療程。

1.3 觀察指標

用藥前后分別測定病人的心率(脈)、血壓(取平均動脈壓MP),并用超聲心動圖測平均心率(HR)、心排血量(CO)、心搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、左室射血分數(shù)(EF)等有關(guān)心功能指標。使用24 h動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測兩組用藥前后室性心律失常的發(fā)生情況,然后比較兩組用藥前后有關(guān)指標的差異。治療后心功能改善Ⅱ級為顯效,改善Ⅰ級為有效,無改善及加重者為無效。

2 結(jié) 果

2.1 年齡、性別、病因及病程等比較

兩組年齡、性別、病因及病程等比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者治療后心功能改善情況,B組明顯高于A組,見表1。具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后心功能改善情況(例)

2.2 兩組治療前后 HR、MP、CO、CI、EF、SV 及EF變化

兩組患者經(jīng)治療后心功能均有改善,而米力農(nóng)組更明顯;多巴酚丁胺組使心率增快,米力農(nóng)組心率減慢,但兩組治療后沒有顯著性差異,見表2。

2.3 治療前后24 h室性心律失常的發(fā)生情況

米力農(nóng)組治療后室性早搏次數(shù)明顯減少,跟治療前相比有差異有統(tǒng)計學意義,見表3。

2.4 不良反應

米力農(nóng)治療組2例發(fā)生心臟猝死,1例在靜脈注射過程中出現(xiàn)心率加快、血壓下降,減慢注射速度后恢復正常。

表2 兩組用藥前后心功能比較

表3 兩組治療前后24 h室性心律失常的發(fā)生數(shù)

3 討 論

CHF發(fā)生時,患者體內(nèi)交感-兒茶酚胺系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,血漿中兒茶酚胺-血管緊張素水平及醛固酮水平明顯升高,由于心率的增快、兒茶酚胺釋放,心肌細胞中β1受體數(shù)目下調(diào),從而引起心肌收縮力下降,腺苷酸環(huán)化酶脫偶聯(lián),影響心肌正常收縮效能,血管緊張素Ⅱ增加心臟前后負荷。

米力農(nóng)是雙吡啶酮類新型強心藥(屬非洋地黃類、非兒茶酚胺類),可選擇性抑制心臟的環(huán)磷酸腺苷磷酸二酯酶Ⅲ,增加心肌細胞內(nèi)的cAMP濃度,對心肌具有較強的正性肌力作用;可直接松弛血管平滑肌,有一定的擴血管作用,能使冠狀動脈擴張,增加心肌血供;使周圍血管擴張,減輕循環(huán)阻力及減少回心血量,降低心臟的前后負荷;同時,米力農(nóng)還能抗血栓形成,改善外周微循環(huán),改善冠狀動脈血流[2-3];還能使肺動脈擴張,減輕肺血管痙攣,降低肺循環(huán)阻力。另外,由于其擴血管作用較溫和,不致引起反射性心率加快[4],對心肌氧耗影響不大;故往往受到心血管醫(yī)生的推崇。本組資料顯示對于中、重度CHF患者采用米力農(nóng)治療后,臨床癥狀和體征明顯改善,與文獻報道相一致[5]。對于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者無論有無充血性心衰表現(xiàn),可靜脈使用正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)及左西孟旦),以維持體循環(huán)灌注,保持終末器官的功能[6-7]。米力農(nóng)既無洋地黃類的易中毒現(xiàn)象,又無兒茶酚胺類的增快心率、增加心肌耗氧量及容易出現(xiàn)耐藥等副作用[8]。臨床實驗證明,對洋地黃類、兒茶酚胺類及血管擴張劑無效的頑固性心力衰竭,米力農(nóng)是最佳的強心藥選擇之一。

魯南力康(米力農(nóng))對肝腎功能無不良影響,相反隨著心功能的改善腎功能亦有改善作用?？赡芘c本組病例病程較短和肝腎功能基礎(chǔ)較好有關(guān)。亦提示可能對新近發(fā)生的心功能減退患者.只要早期控制心功能,亦可緩解肝腎功能損害的進程[9],但因本藥主要由腎臟排出,對有明顯腎功能不良者應用時宜慎重,需要減慢靜脈滴注速度,嚴密監(jiān)測腎臟功能。

本組2例在治療第3天癥狀明顯改善,治療第7天后發(fā)生心臟猝死,考慮是電解質(zhì)紊亂、低氧血癥所致。作者的經(jīng)驗是米力農(nóng)使用的同時,需積極糾正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥。本組有1例靜脈注射過程中血壓突然下降,心率增快,考慮和注射速度快有關(guān),經(jīng)調(diào)整注射速度后,癥狀逐漸緩解。過去報道認為,米力農(nóng)長期使用會導致療效降低,并增加死亡率[10],但近期研究表明,米力農(nóng)劑量合適,縮短投藥時間7天左右,可以明顯提高其有效性和安全性,同時,還能減少住院時間,減輕了患者的經(jīng)濟負擔。本組病例有限,只觀察了住院期間的癥狀和體征,還有待于進一步長期臨床觀察研究。

[1]許旭新.心力衰竭治療藥物新進展[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(1):79.

[2]Kishi T,Sunagawa K.Baroreflex sensitivity might predict responders to milrinone in patients with heart failure[J].Int Heart J,2010,51(6):411.

[3]唐可京,吳俊景,謝燦茂.磷酸二酯酶抑制藥治療充血性心力衰竭的認識[J].新醫(yī)學,1998,29(8):443.

[4]張宜春,徐 巖,辜和平.米力農(nóng)對老年難治性心力衰竭患者心率震蕩的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(23):48.

[5]郝奇俊,張世新,劉艷陽.米力農(nóng)治療頑固性心力衰竭[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2005,37(3):242.

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):198.

[7]Kato M,Sanada S,Kitakaze M.Should we use outpatient dobutamine or milrinone[J].Circ Heart Fail,2009,2(4):377.

[8]景舒南,張小勇,盧 靜,等.米力農(nóng)治療急性心肌梗死后心力衰竭的療效觀察[J].昆明醫(yī)學院學報,2010,31(8):124.

[9]秦 嫻,楊政杰.米力農(nóng)注射液治療充血性心力衰竭臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(24):63.

[10]Takeuchi M,Sonoda S,Himeno E,et al.Comparative effects of dobutamine and amrinone on coronary blood flow in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,41(2):157.