張恒勝,熊 熠,楊龍飛,袁 強(qiáng),葉 純,辜 慧

(江蘇省揚(yáng)州市洪泉醫(yī)院麻醉科,江蘇揚(yáng)州,225200)

有文獻(xiàn)報(bào)道,瑞芬太尼較芬太尼麻醉效果好,并有一定的鎮(zhèn)靜作用,使用安全,不良反應(yīng)小,是胸外科等大手術(shù)后氣管插管機(jī)械通氣患者較理想的麻醉藥[1]。瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛效價(jià)與芬太尼相似,主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝,作用時(shí)間僅3～10 min,消除不依賴于肝腎功能。瑞芬太尼的這一特性使該藥用于術(shù)中麻醉維持可迅速蘇醒,且不引起術(shù)后呼吸抑制。本文旨在比較瑞芬太尼和芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于老年開胸患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例擬行開胸手術(shù)的老年患者,ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí) ,隨機(jī)分為瑞芬太尼組(R組),和芬太尼組(F組),每組各30例。ASAⅠ～ Ⅱ級(jí),男34例,女26例,年齡65～ 73歲,體重55～ 75 kg。所有患者術(shù)前心肺功能良好,無嚴(yán)重高血壓、糖尿病等病史,無服用阿片類藥物史。

1.2 方法

兩組患者均在進(jìn)入手術(shù)室后靜脈滴注昂丹司瓊4 mg和東莨菪堿0.3 mg,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(MBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo):R組給予咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,瑞芬太尼 1μ g/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg。F組給予芬太尼 3 μ g/kg代替瑞芬太尼。氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉維持:R組持續(xù)泵注瑞芬太尼 0.1～0.3 μ g/(kg·.min,丙泊酚3～4 mg/(kg·h)。F組采用芬太尼 0.03～0.05 mg/(kg·min),丙泊酚3～ 4 mg/(kg·h)持續(xù)泵入,兩組均間斷靜脈注射維庫溴銨0.03 mg/kg。R組在手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入丙泊酚,在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入瑞芬太尼。F組在手術(shù)結(jié)束前25 min停止泵入芬太尼,手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入手術(shù)室基礎(chǔ)值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、切皮即刻(T3)、手術(shù) 30 min(T4)、拔管時(shí)(T5)各時(shí)點(diǎn)的MBP、HR變化,以及蘇醒時(shí)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間。隨訪記錄術(shù)中知曉發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

與T0比較,T1時(shí)兩組患者的MBP、HR均下降(P<0.05),T2時(shí)MBP、HR均有所回升,但始終低于T0(P<0.05)。圍手術(shù)期RF組MBP、HR變化幅度較小;F組MBP T2較T1明顯升高(P<0.05),HR在T2～T4時(shí)較T1明顯加快(P<0.05),見表1。

2.3 全麻恢復(fù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

在全麻恢復(fù)期,RF組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于F組(P<0.01),見表2。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR比較( ±s)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR比較( ±s)

注:與T0比較,aP<0.05;與R組比較,bP<0.05;與 T1比較,cP<0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 MBP R組 30 13.0±1.8 10.7±1.2a 11.4±0.9a 11.5±1.4 10.9±1.4 13.1±1.6(kPa)F組 30 13.8±1.9 11.0±1.1a 12.1±1.0a 12.6±1.3 10.9±1.3 14.0±1.5 HR R組 30 82±2.5 72±1.5a 73±1.5a 72±1.5 73±1.4 80±1.6(次/min)F組 30 83±2.4 72±1.8a 80±11.3abc 79±1.6bc 78±1.5bc 82±1.9

表2 兩組患者全麻恢復(fù)時(shí)間比較( ±s,min)

表2 兩組患者全麻恢復(fù)時(shí)間比較( ±s,min)

注:與 R組比較,aP<0.01。

組別 例數(shù) 呼吸恢復(fù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間R組 30 4.5±2.1 5.8±2.5 10.6±3.9a F組 30 15.6±2.9 20.1±2.4 23.2±3.7a

3 討 論

老年患者由于生理功能降低,對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力較差,且常有慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、代謝性疾病等,因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者。老年患者肝臟血流和肝組織的減少將降低依賴肝臟進(jìn)行肝代謝藥物的清除率,如嗎啡、芬太尼、丙泊酚等。老年患者體內(nèi)脂肪比例增加,脂溶性麻醉藥的分布容積增加,加之肝、腎功能減退,對(duì)藥物代謝排泄功能下降,藥物半衰期顯著延長。老年開胸患者手術(shù)麻醉日益受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注,如何降低患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)及引起的心血管反應(yīng),是臨床選擇麻醉方法和評(píng)估麻醉質(zhì)量的重要依據(jù)之一[2]。

瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其在體內(nèi)經(jīng)血漿和組織酯酶分解,作用時(shí)間短,可控性好,是全憑靜脈麻醉的理想藥物[3]。瑞芬太尼是最新的阿片類受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)3～5倍,而且能較強(qiáng)抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng),使皮質(zhì)醇的分泌減少,能有效降低氣管插管和手術(shù)刺激引起的心血管反應(yīng),維持麻醉在手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4-5]。阿片類受體激動(dòng)劑所致的呼吸抑制程度與其劑量呈正相關(guān)[6]。丙泊酚已廣泛應(yīng)用于靜脈麻醉,具有起效快,時(shí)量半衰期短,停藥后迅速恢復(fù)等特點(diǎn),但鎮(zhèn)痛作用較弱,單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量較大。隨給藥劑量的增加對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用逐漸增強(qiáng),聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥,可增強(qiáng)麻醉效能,減少丙泊酚用量,進(jìn)而減輕對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用[7]。丙泊酚作為一新型的快速短效靜脈麻醉藥,蘇醒迅速而完全,持續(xù)輸注后不易蓄積[8]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法[9]。研究結(jié)果顯示,插管即刻兩組的MBP、HR較插管前均有所回升,但低于基礎(chǔ)值。插管即刻和圍手術(shù)期R組和F組MBP、HR變化幅度較小,說明瑞芬太尼和芬太尼用于老年患者開胸手術(shù)均可達(dá)到滿意的麻醉深度,但瑞芬太尼在有效抑制氣管插管和手術(shù)刺激所引起的心血管反應(yīng)方面明顯優(yōu)于芬太尼,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。在全麻復(fù)蘇期,R組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于F組,表現(xiàn)出瑞芬太尼消除半衰期和持續(xù)輸注半衰期短的特點(diǎn)。

綜上所述,瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉,與芬太尼聯(lián)合丙泊酚比較,麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),蘇醒質(zhì)量高,用于老年開胸患者手術(shù)麻醉可控性好、安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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