吳曉松,劉志平,蔣健光

(1.江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)橫林醫(yī)院,江蘇常州,213135;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213001)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是臨床常見充血性心力衰竭(CHF)的病因,神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活是其重要的病理生理機(jī)制?？ňS地洛(金絡(luò))作為第三代β受體阻滯劑,兼具β1、β2及α受體阻滯作用,可以阻斷心力衰竭患者體內(nèi)兒茶酚胺過度分泌的惡性循環(huán),擴(kuò)張血管,減輕心臟負(fù)荷。本研究旨在觀察卡維地洛治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2009年08月～2010年08月按WHO標(biāo)準(zhǔn)選取的DCM心力衰竭患者28例(心功能Ⅱ～Ⅳ級),按入選順序隨機(jī)分為卡維地洛組和常規(guī)治療組?？ňS地洛組 15例,其中男9例,女6例,平均年齡(42±11)歲;常規(guī)治療組13例,其中男8例,女5例,平均年齡(43±13)歲。2組在性別、年齡、體重、病程、心功能狀態(tài)等方面比較無顯著性差異。合并冠心病、未控制的快速性心律失常、Ⅱ°～ Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、收縮壓≤90 mmHg、心率≤55次/min、嚴(yán)重阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、未控制的糖尿病、明顯肝腎功能損害、對α及β受體阻滯劑過敏、不合作患者或已長期應(yīng)用β受體阻滯劑者未列入本組資料中。2組臨床資料比較差異無顯著性。

1.2 研究方法

卡維地洛組和常規(guī)治療組均接受洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療。待病情基本穩(wěn)定后(保持干體重1周以上),卡維地洛組從小劑量開始給予卡維地洛(商品名金絡(luò)),初始劑量3.125 mg,3次/d。每2周增加劑量加倍,逐漸增至最大劑量25 mg,3次/d。如患者出現(xiàn)下述情況,排除在本試驗之外:不能耐受初始劑量、心力衰竭癥狀加重、收縮壓≤85mmHg、心率≤50次/min或出現(xiàn)Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。治療前及治療后12個月評估心臟功能分級。采用美國HPSONOS2500型彩色多普勒超聲儀,探頭頻率25 MHz,觀察治療前后左心室功能和結(jié)構(gòu)的改變,包括:左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)和室間隔厚度(IVS)。運(yùn)動耐量檢測采用6min步行試驗。血漿腦鈉素(BNP)的測定采用特異性放免法。

2 結(jié) 果

2.1 心功能比較

治療2周后,2組患者心力衰竭癥狀明顯緩解;治療12個月后,卡維地洛使心力衰竭患者臨床心功能顯著改善,2組比較差異有顯著性,見表1。

表1 2組治療前后心功能(NYHA分級)比較

2.2 超聲心動圖比較

卡維地洛能夠使DCM心力衰竭患者HR明顯減慢,使 LVEF值明顯增加,表明能夠改善DCM心力衰竭患者心肌的收縮和舒張功能。治療12個月后,卡維地洛能夠有效逆轉(zhuǎn)衰竭心臟左心室重構(gòu),使LVDD明顯降低,差異有顯著性。IVS明顯增加,但差異無顯著性,見表2。

表2 2組治療前后超聲心動圖變化

2.3 BNP比較

隨著心功能的改善,卡維地洛使DCM心力衰竭患者血漿BNP明顯降低,見表3。

表3 2組治療前后BNP的變化(Pg/mL)

2.4 不良反應(yīng)

在服用卡維地洛早期可能出現(xiàn)頭昏、疲乏等癥狀,2周后均自行消失,兩組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng),兩組治療前后血常規(guī)、血生化檢查均無顯著差異。

3 討 論

DCM是一種原因不明的心肌疾病,主要表現(xiàn)為心肌收縮期泵功能障礙,常表現(xiàn)為CHF的癥狀與體征。CHF是以腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活,心室功能惡化及心室重塑為特征的綜合征,也是心肌細(xì)胞基因異常表達(dá)的結(jié)果,神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導(dǎo)致CHF進(jìn)一步惡化[1]。β腎上腺素能受體及其細(xì)胞內(nèi)信息傳遞系統(tǒng)是正常心臟和衰竭心臟心功能調(diào)節(jié)的重要途徑,隨著衰竭心臟的β1受體作用減弱,β2受體和α 1受體作用增強(qiáng)。第三代β受體阻滯劑卡維地洛不僅能夠非選擇性阻滯β受體,減慢心率,降低心肌氧耗,糾正交感神經(jīng)支配不均造成的心室壁運(yùn)動異常,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS),減輕水鈉潴留,還能夠阻滯α1受體,擴(kuò)張血管,減輕心臟負(fù)荷[2]。

本研究結(jié)果顯示卡維地洛和常規(guī)治療都能夠改善DCM心力衰竭患者的LVEF值、運(yùn)動耐量,但卡維地洛組增加更為明顯?？ňS地洛改善心臟功能機(jī)制除與改善血流動力學(xué)效應(yīng)有關(guān),還與抑制去甲腎上腺素對心肌細(xì)胞的毒性作用,增加舒張期泵入肌漿網(wǎng)內(nèi)的三磷腺苷和鈣離子有關(guān)。大規(guī)模臨床研究顯示卡維地洛不僅能夠改善心力衰竭患者預(yù)后,還能夠有效逆轉(zhuǎn)衰竭心臟左心室重構(gòu)[3-4]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12個月的治療,卡維地洛和常規(guī)治療都能夠使LVDD縮小,卡維地洛組減小較常規(guī)治療組更為明顯?？ňS地洛逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的機(jī)制可能與阻滯α 1受體,減輕心臟后負(fù)荷、降低心肌耗氧、抑制兒茶酚胺和AgⅡ的心臟毒性作用、抑制脂肪酸過氧化、清除氧自由基有關(guān)[5-6]。研究發(fā)現(xiàn),在左心室功能障礙出現(xiàn)臨床癥狀之前,或出現(xiàn)輕微臨床癥狀時血漿BNP已顯著增高,其濃度與心臟指數(shù)和LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)。而心力衰竭患者BNP水平增加更為明顯,且BNP濃度越高預(yù)示病情愈重,預(yù)后愈差[7]。本研究結(jié)果顯示卡維地洛使DCM心力衰竭患者血漿BNP明顯降低。除此之外,卡維地洛是目前惟一對葡萄糖和脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益作用的β受體阻滯劑;同時,抗氧化和拮抗內(nèi)皮素的作用亦可能在心力衰竭的長期治療中獲益。

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