陶 靜，鄭文斐

(三峽大學人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

目前腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術已成為常用術式，而受鏡下縫合技術的限制，婦產科醫(yī)生多采用電凝法對卵巢剝離面進行止血。2009年1月～2010年12月，我們對160例行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術患者分別采用電凝或縫合法進行卵巢創(chuàng)面止血，并觀察了兩種方法對卵巢儲備功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術的患者160例，年齡20～35歲，月經周期正常。卵巢囊腫直徑3～8cm，其中單側94例、雙側66例，囊腫性質為畸胎瘤48例、巧克力囊腫72例、上皮樣囊腫40例;均無吸煙史、卵巢手術史，無內分泌疾病及全身性疾病史。將160例患者隨機分為縫合組和電凝組各80例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均由同一組手術醫(yī)師行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術，常規(guī)腹腔鏡操作、手術探查，于囊腫薄弱部位剪開卵巢皮質，鈍性完整剝除囊腫壁。創(chuàng)面滲血及出血處理方法:電凝組采用雙極電凝對卵巢創(chuàng)面出血點進行點狀止血(電凝功率25 W、持續(xù)時間不超過3 s)，使卵巢自然卷曲成形，不縫合;縫合組采用2-0薇喬線對卵巢出血點進行8字縫合止血，縫線結放在卵巢內面，創(chuàng)面涂以透明質酸鈉。

1.3 相關指標觀察 ①性激素:術前1個月及術后6個月分別于月經周期第3天上午8～11時抽取肘靜脈血，離心取血清儲存于 -20℃冰箱。采用ELISA法檢測抗苗勒管激素(AMH)，采用Vitros Eci全自動增強化學發(fā)光免疫分析儀以放免法檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)。嚴格按說明書測定，批內誤差＜5%，批間誤差＜10%。②竇卵泡數目:于上述檢查當天采用經陰道彩色多普勒檢查竇卵泡數目，指在月經周期早卵泡期直徑＜10 mm的小卵泡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術后6個月性激素及竇卵泡數目見表1。

3 討論

卵巢儲備功能主要指卵巢內存留卵泡數量和質量，反映女性的生育能力。卵巢產生卵子的能力減弱、卵母細胞質量下降導致的生育能力下降稱為卵巢儲備功能降低。預測卵巢儲備功能有多種方法，常用的包括基礎激素(FSH、LH、E2)測定和陰道超聲測定竇卵泡數、卵巢大小、卵巢血流［1］。AMH是近年研究較多的新指標，由卵巢顆粒細胞產生，在新生兒期體內幾乎測不到，隨機體成熟水平逐漸增加，性成熟后達最高，絕經后消失。體外培養(yǎng)顯示，AMH可促進原始卵泡早期發(fā)育;Rooij等的縱向前瞻性研究顯示，對于正常有排卵月經的女性，AMH比FSH、AFC和抑制素B更能準確反應卵巢生殖功能下降和預測絕經過渡期［2］;Gnoth等［3］研究表明，將1.26 μg/L作為臨界值，AMH對卵巢儲備功能低下的預測敏感度為97%，AMH＜0.5 μg/L提示患者存在嚴重卵巢儲備功能低下的可能性達88%;卵巢早衰患者血AMH水平明顯低于正常女性［4］。

表1 兩組術前1個月及術后6個月性激素及竇卵泡數比較(±s)

表1 兩組術前1個月及術后6個月性激素及竇卵泡數比較(±s)

注:與電凝組比較，*P ＜0.05，ΔP ＜0.01;與同組術前比較，#P ＜0.01

組別 n FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) E2(pmol/ml) AMH(μg/L) 竇卵泡數(個)電凝組80單側 48術前 7.02±0.97 3.46±1.68 170.25±14.21 5.94±1.98 6.97±1.68術后 6.98±1.56 3.54±0.94 169.25±9.68 3.06±1.13# 4.56±1.26雙側 32術前 7.10±1.26 3.78±1.35 169.45±11.58 5.85±1.24 6.62±1.03術后 10.76±1.67# 4.45±1.16# 198.58±26.49# 1.16±0.98# 3.24±0.96縫合組 80單側 46術前 6.88±1.35 4.03±1.12 165.98±15.38 5.01±0.96 7.03±1.12術后 6.87±1.48 3.61±0.82 168.89±10.23 3.35±1.24*# 6.43±0.98Δ雙側 34術前 6.93±1.15 3.97±1.24 163.78±17.56 5.78±1.56 6.84±1.77術后 7.36±1.35Δ 4.03±1.04* 175.47±12.55Δ 1.59±1.16Δ# 6.15±1.43Δ

近年來，卵巢創(chuàng)面電凝止血所致卵巢損傷已引起廣泛關注。本研究顯示，電凝組雙側卵巢囊腫者術后FSH、E2、LH水平均較術前明顯升高，而兩組單側卵巢囊腫者上述指標均無明顯變化;兩組術后AMH均顯著低于術前，且縫合組顯著高于電凝組;術后電凝組竇卵泡數顯著少于縫合組。提示電凝法較縫合法更易導致卵巢功能異常;單用基礎性激素水平評價手術對卵巢的損傷情況有一定局限性(原因為卵巢性激素受雙側卵巢分泌的影響);AMH可較FSH、LH及E2等激素更好地評估卵巢儲備功能。此與Tremellen等［5］研究一致。筆者認為，腹腔鏡下電凝處理卵巢創(chuàng)面可造成卵巢儲備功能減退的主要原因如下:①電凝是利用高頻電流對組織產生熱效應，使受熱的組織局部溫度升高，致使組織細胞變性、壞死、干燥、汽化、碳化達到止血和分離的作用。②反復電凝止血可損傷卵巢組織，直接導致剩余卵巢組織縮小、儲備功能下降。③腹腔鏡抓持鉗換位電灼時，鉗尖可將焦痂扯開而增加新的出血創(chuàng)面，過度電灼時可導致殘留卵巢皮質損傷［6］。④縫合止血法效果確切，不會損傷殘留卵巢組織，且可發(fā)揮卵巢整形作用，能夠最大程度的保護卵巢功能。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中采用電凝止血法較縫合止血法更易損傷卵巢儲備功能，檢測血清AMH水平對于反映卵巢儲備功能有較高敏感性。

［1］Ashrafi M，Madani T，Tehranian AS，et al.Follicle stimulating hormone as a predictor of ovarian response in women undergoing on trolled ovarian hyperstimulation for IVF［J］.Int J Gynecol Obstet，2005，91(1):53-57.

［2］Van Rooij IA，Broekmans FJ，Scheffer GJ，et al.Serum Anti-mullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility:a longitudinal study［J］.Fertil Steril，2005，83(4):979-987.

［3］Gnoth C，Schuring AN，Friol K，et al.Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program［J］.Hum Reprod，2008，23(6):1359-1365.

［4］Meduri G，Massin N，Guibourdenche J，et al.Serum anti-Mullerian hormone expression in women with premature ovarian failure［J］.Hum Reprod，2007，22(1):117-123.

［5］Tremellen KP，Kolo M，Gilmore A，et al.Anti-mullerian hormone as a marker of ovarian reserve［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2005，45(1):20-24.

［6］季慧玲.卵巢保守性手術后卵巢早衰臨床分析［J］.現代婦產科進展，2001，10(4):261.