李 焱，劉立恒，李 云

(山東省腫瘤醫(yī)院，濟(jì)南250117)

膠質(zhì)瘤為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤，世界衛(wèi)生組織神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(2000年)將其歸類為神經(jīng)上皮組織腫瘤，其中病理Ⅰ、Ⅱ級(jí)為良性，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為惡性。目前外科手術(shù)仍是治療膠質(zhì)瘤的主要手段，術(shù)前腫瘤分級(jí)及范圍確定對(duì)制定治療方案及患者預(yù)后具有極為重要的意義。近年來，CT灌注成像(CTP)在腦膠質(zhì)瘤診療中的作用日趨重要。2007年7月～2008年12月，我們對(duì)17例不同病理級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者的CTP指標(biāo)進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討CTP在膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷與分級(jí)中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期收治的腦膠質(zhì)瘤患者17例，男13例，女4例;年齡23～55歲，平均47.3歲。術(shù)前CTP檢查均診斷為腦膠質(zhì)瘤，均為單發(fā)病灶，位于幕上16例、小腦半球1例;均于本院行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為Ⅰ～Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)11例?；颊呔鶡o對(duì)比劑過敏史。

1.2 影像學(xué)檢查 均采用SIEMENS Somatom Sensation 16層螺旋CT機(jī)。①常規(guī)CT平掃:范圍為顱底至頭頂，以耳眥線為基線行橫斷平掃。②CTP:選取平掃圖像病灶軸位最大徑截面為灌注掃描中心，掃描范圍為21 mm。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯50 ml(300mg/ml)，注射流率4.0 ml/s，延遲5 s行顱腦軸位動(dòng)態(tài)掃描，層厚6 mm，總掃描時(shí)間50 s。掃描參數(shù):80 kV/210 mAs，準(zhǔn)直器16×1.5 mm，容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)為794.20 mGy。③圖像處理:將灌注掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡荆瑧?yīng)用Syngo NEUR0 Perfusion軟件處理動(dòng)態(tài)掃描序列，選取竇匯或上矢狀竇為輸入靜脈、大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，勾畫感興趣區(qū)(ROI)，獲得時(shí)間—密度曲線，得到灌注參數(shù)腦血容量(CBV)、腦血管表面通透性(PS)、平均通過時(shí)間(MTT)及最大密度灌注圖像(MIP)等灌注功能圖，共獲得4個(gè)層面的灌注圖像，采用PS圖和CBV圖進(jìn)行分析:在腫瘤實(shí)質(zhì)的高灌注區(qū)域手動(dòng)勾畫圓形ROI(約100個(gè)像素)，避開血管部位，記取各病灶CBV、PS值，每個(gè)參數(shù)重復(fù)測(cè)量4次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示、行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)病變區(qū)CBV值與PS值行Pearson相關(guān)性分析。

1.4 不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者CTP參數(shù)及其相關(guān)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者CBV、PS值均顯著低于高級(jí)別者，見表1。腦膠質(zhì)瘤腫瘤區(qū)域內(nèi)CBV值與PS值均呈正相關(guān)，r值為0.510(P＜0.05)。

表1 不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者CTP參數(shù)比較(n=17，±s)

表1 不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者CTP參數(shù)比較(n=17，±s)

腦膠質(zhì)瘤病理類型 n CBV(ml/100 g)PS［ml/(min·100 g )6 28.48±5.87 5.03±1.01高級(jí)別 11 43.56±7.11 13.00±3.18 t值 4.42 5.89 P值］低級(jí)別0.00 0.00

3 討論

腦膠質(zhì)瘤主要生長在大腦半球，占顱內(nèi)腫瘤的35.26%～60.96%［1］。由于膠質(zhì)瘤病理級(jí)別不同，其治療方法及預(yù)后亦各有不同，其中高級(jí)別膠質(zhì)瘤的腫瘤細(xì)胞多呈浸潤性生長，故術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行腫瘤分級(jí)和確定腫瘤真實(shí)范圍對(duì)治療方案的選擇具有極為重要的意義。常規(guī)CT與MRI對(duì)腦膠質(zhì)瘤的分級(jí)主要依靠腫瘤位置、邊界、均質(zhì)性、占位效應(yīng)等形態(tài)學(xué)特征，準(zhǔn)確性不高，很難形成較為規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

腫瘤血管增殖情況是影響腦膠質(zhì)瘤生物學(xué)行為、病理學(xué)分級(jí)和患者預(yù)后的重要因素之一［2］。CTP技術(shù)可通過定量測(cè)定腫瘤區(qū)域的灌注值如CBV及PS值等較為準(zhǔn)確的反映腫瘤區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)信息和腫瘤微血管狀況［3］。研究表明，腦膠質(zhì)瘤腫瘤血管形成可分為幾種類型［4］:腫瘤相關(guān)血管形成指在機(jī)體原有血管上發(fā)芽長出新血管進(jìn)入實(shí)體瘤內(nèi);腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血管生長指原有血管的擴(kuò)張，即隨腫瘤生長正常腦組織血管產(chǎn)生的擴(kuò)張性改變(以適應(yīng)腫瘤區(qū)血供的增加)。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的腫瘤微循環(huán)主要由經(jīng)腫瘤誘導(dǎo)發(fā)生改變的腦組織已有血管組成，瘤組織內(nèi)血管并不豐富，且多屬毛細(xì)血管，在CTP的CBV圖上表現(xiàn)為均勻低灌注;高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的腫瘤血管則是上述三種血管形成的復(fù)雜組合，且瘤組織間變?cè)矫黠@血管內(nèi)皮增生越顯著，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤腫瘤中心有較多壞死，CTP的CBV圖上呈現(xiàn)不均勻灌注表現(xiàn)，其中最大CBV區(qū)代表該腫瘤的惡性級(jí)別。研究發(fā)現(xiàn)，CBV在腫瘤局部＞腫瘤周圍組織＞正常腦組織，提示腫瘤惡性程度越高其血流灌注率越高［5］。

CTP參數(shù)CBV值可反映腫瘤血管增生程度，隨膠質(zhì)瘤病理級(jí)別增加CBV值相應(yīng)升高。本研究顯示，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤CBV值明顯高于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。證實(shí)CBV值與腦膠質(zhì)瘤病理級(jí)別相關(guān)，是普通CT及MR掃描的一個(gè)良好補(bǔ)充。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤PS圖與腫瘤良惡性有關(guān)，可反映血腦屏障破壞情況。腫瘤新生血管內(nèi)皮不完整、血腦屏障破壞可導(dǎo)致PS值升高，不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的腫瘤血管通透性存在顯著差異。本研究顯示，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤PS值明顯高于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，且與CBV值呈正相關(guān)。提示PS圖能可靠地反映腫瘤血腦屏障破壞程度，與腦膠質(zhì)瘤的病理級(jí)別相關(guān);腦膠質(zhì)瘤血管增生程度與血管通透性增加相伴發(fā)生。此外還有研究顯示，CT P能通過CBV值和PS值反映不同級(jí)別腦腦膠質(zhì)瘤的血流動(dòng)力學(xué)信息及腫瘤的微血管狀況，CBV與PS明顯高于正常側(cè)腦組織且呈正相關(guān)時(shí)，高度提示為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤;CBV值呈低灌注，PS值無顯著升高時(shí)提示低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的可能性大;CBV值明顯升高，PS值與健側(cè)組織相比無顯著差異，即CBV與PS不相關(guān)時(shí)應(yīng)考慮到低級(jí)別腫瘤內(nèi)局部存在成熟分化微血管的可能。Kudo等研究發(fā)現(xiàn)，CTP和PET所測(cè)CBF呈線性關(guān)系，但前者較高，在計(jì)算機(jī)輔助下去除含有高血容量血管像素后所得結(jié)果與PET非常接近。Miles等認(rèn)為，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)盡量選擇≥50個(gè)像素的ROI進(jìn)行觀察和計(jì)算。本研究中筆者使用20～30 mm2的ROI，同一層面測(cè)量4次，取其平均值，同時(shí)用較薄層面，基本可克服相關(guān)偏倚因素的影響。

總之，CTP能在活體上無創(chuàng)、定量反映腫瘤組織的血管生成及分布情況，在腦膠質(zhì)瘤術(shù)前分級(jí)中具有重要參考價(jià)值。

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