何晉喜，王建光，劉海健

(1三亞市中醫(yī)院，海南三亞572000;2上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院)

神經(jīng)外科手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)(EA)可引起血壓增高、心率增快等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。右美托咪定為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)機(jī)械通氣患者常用鎮(zhèn)靜藥物，可明顯減少躁動(dòng)發(fā)生［1，2］，但其對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者EA是否有效鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。2009年10月～2011年3月，我們觀察了右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科患者全身麻醉后EA的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象包括擇期行顱骨缺損成形術(shù)患者10例、腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者20例，其中男18例、女12例;年齡18～60歲，體質(zhì)量55～80 kg;術(shù)前胸片及心電圖檢查均正常，ASA I或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴高血壓、糖尿病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、精神認(rèn)知異常、過(guò)度緊張、煙酒史、精神疾病及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物的患者。將30例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各15例，其一般資料具有可比性。

1.2 圍麻醉期處理 兩組麻醉誘導(dǎo)用藥均為丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9mg/kg，行氣管插管后予丙泊酚1～3 μg/ml靶控輸注、1.5%～2.0%七氟烷吸入，間斷給予羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg(距手術(shù)結(jié)束時(shí)間＜20min時(shí)不再給藥)，術(shù)中均通過(guò)增減丙泊酚濃度使腦電雙頻譜指數(shù)維持在45～55;觀察組和對(duì)照組在誘導(dǎo)前分別予右美托咪定 1.0 μg/kg(加生理鹽水稀釋至 50 ml，4 μg/ml)及同量生理鹽水以微量輸液泵在15min內(nèi)泵入，其后按0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵入;手術(shù)結(jié)束前20min均關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐(術(shù)畢濃度＜0.1%)、停用右美托咪定及生理鹽水;術(shù)中患者收縮壓(SBP)＜90 mmHg或低于30%基礎(chǔ)血壓時(shí)靜推麻黃堿5mg/次，心率(HR)＜50次/min或低于20%基礎(chǔ)心率時(shí)靜推阿托品0.5mg/次。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，常規(guī)吸凈氣管內(nèi)分泌物后接呼吸機(jī)以SIMV模式通氣，患者意識(shí)恢復(fù)、呼吸頻率＞10次/min、自主呼吸潮氣量＞350 ml時(shí)吸痰并拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)時(shí)間及阿托品、麻黃堿使用情況。② HR、SBP、舒張壓(DBP)、SpO2:分別于入手術(shù)室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后10min(T1)、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)(T2)、氣管導(dǎo)管拔除后10min(T3)記錄;③手術(shù)結(jié)束后首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間;④氣管導(dǎo)管拔除時(shí)鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)(SAS)評(píng)分;⑤氣管導(dǎo)管拔除后10min時(shí) Ramsay評(píng)分及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示、組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(70.78±13.69)、(75.91±27.16)min、P ＞0.05;麻黃堿和阿托品使用例數(shù)觀察組分別為3、8例，對(duì)照組分別為3、3例，兩組比較P分別＞0.05、＜0.05。兩組不同時(shí)點(diǎn) HR、SBP、DBP、SpO2見表1，手術(shù)結(jié)束后首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及SAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分見表2。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn) HR、SBP、DBP、SpO2比較(n=15，±s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn) HR、SBP、DBP、SpO2比較(n=15，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別T0 T1 T2 T3觀察組HR(次/min) 68.58±8.83 60.33±9.89* 69.67±10.52* 71.83±7.31 SBP(mmHg) 131.75±14.53 103.55±13.82* 103.17±13.18* 118.67±10.65 DBP(mmHg) 80.02±11.59 64.92±12.31 64.75±12.88* 73.33±9.41 SpO2(%) 98.08±1.83 99.33±0.96 94.25±1.79 98.67±1.15對(duì)照組HR(次/min) 69.25±8.79 69.96±9.79 78.35±9.96 72.65±7.39 SBP(mmHg) 129.66±13.87 122.49±12.69 125.44±12.69 119.59±9.98 DBP(mmHg) 79.21±10.98 65.23±11.94 75.36±11.96 72.67±9.88 SpO2(%) 99.01±1.76 99.55±1.01 94.35±1.08 98.54±0.99

表2 兩組首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及三項(xiàng)評(píng)分比較(n=15，±s)

表2 兩組首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及三項(xiàng)評(píng)分比較(n=15，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 首次自主呼吸出現(xiàn)出間(min)拔管時(shí)間(min)SAS評(píng)分(分)Ramsay評(píng)分(分)VAS評(píng)分(分)觀察組 29.42±7.88 30.83±10.14 4.33±0.78*3.23±0.29*1.75±0.55*對(duì)照組 26.87±6.94 28.98±9.89 5.56±0.69 1.93±0.32 4.33±0.49

3 討論

EA是麻醉蘇醒期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多表現(xiàn)為易激惹、興奮、定向力障礙等，其確切原因目前尚不清楚，蘇醒期中樞恢復(fù)時(shí)間不一致及手術(shù)類型、吸入麻醉藥物、氣管導(dǎo)管刺激、鎮(zhèn)痛不充分等可能為誘發(fā)因素。預(yù)防及治療EA躁動(dòng)的方法包括手術(shù)后期盡早停用吸入麻醉藥改為全憑靜脈麻醉、應(yīng)用對(duì)抗肌肉松弛藥及適量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑［3］，作用部位為腦干藍(lán)斑區(qū)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用，且對(duì)自主呼吸無(wú)抑制，在維持鎮(zhèn)靜同時(shí)可保持一定喚醒能力。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間及T0、T3時(shí) HR、SBP、DBP、SpO2無(wú)顯著差異，但觀察組 T1 、T2時(shí)HR及SBP較對(duì)照組顯著降低。可能機(jī)制:右美托咪定可降低交感神經(jīng)張力、抑制去甲腎上腺素釋放，從而減少手術(shù)期間多種刺激引起的高血壓反應(yīng)［4］。右美托咪定對(duì)HR的影響與其交感神經(jīng)活性有關(guān)。本研究顯示，觀察組使用阿托品糾正竇性心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)明顯高于對(duì)照組。此與文獻(xiàn)報(bào)道一致，故應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸注速度及劑量，必要時(shí)使用阿托品。本研究還顯示，兩組手術(shù)結(jié)束后首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間均無(wú)顯著差異;觀察組拔管時(shí)SAS評(píng)分及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組。提示使用右美托咪定可抑制拔管期間的躁動(dòng)反應(yīng)、減輕患者拔管時(shí)不適，且不延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間?？赡軝C(jī)制:右美托咪定可通過(guò)激動(dòng)藍(lán)斑核突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素釋放，并終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo);還可刺激脊髓α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［5］。

綜上所述，右美托咪定可減少神經(jīng)外科手術(shù)患者EA發(fā)生，且對(duì)呼吸、循環(huán)功能無(wú)明顯抑制作用。

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