過(guò)兆基， 呂慶福， 曹 葦， 朱 麟， 胡 浩

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是起源于胃腸壁Cajal細(xì)胞或與Cajal細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞的腫瘤［1］，是一種低惡性潛能的胃腸道黏膜下腫瘤。GIST病變可發(fā)生在全消化道的任何部位。胃是最易受累的器官，約占50% ～60%。有20% ～30%發(fā)生在小腸，10%在大腸，5%在食管，還有5%出現(xiàn)在腹腔內(nèi)的其他地方(如腸系膜、網(wǎng)膜及腹膜后)［2］。目前，臨床上對(duì) GIST的認(rèn)識(shí)尚不充分，其診斷和治療都較為困難。我們回顧性分析55例GIST患者的臨床資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年6月至2009年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治并經(jīng)病理證實(shí)的GIST 55例，男31例，女24例，年齡31～78歲，中位年齡 53.5歲。臨床表現(xiàn)為:腹部脹痛 29例(52.7%)，發(fā)現(xiàn)腹部包塊 15 例(27.3%)，消化道出血5 例(9.1%)，吞咽困難 3 例(5.5%)，體重下降2 例(3.6%)，腰酸1 例(1.8%)。

1.2 術(shù)前診斷 通過(guò)詢問(wèn)病史及體格檢查，獲得疾病診斷線索，再進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查。37例術(shù)前行纖維胃鏡檢查，其中僅1例確診為胃腸道間質(zhì)瘤，4例提示可能為間質(zhì)瘤，其余提示為胃息肉、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或胃潰瘍。8例行B超檢查，僅提示為腫塊。28例行CT檢查，其中7例提示可能為間質(zhì)瘤，其余提示為占位性病變。

1.3 手術(shù)方式 本組55例均行手術(shù)治療，其中胃大部切除27例，胃部分切除4例，小腸部分切除21例，小腸部分切除+乙狀結(jié)腸部分切除1例，Dixon手術(shù)1例，單純剖腹探查1例。

1.4 病理及免疫組化檢查 全組病例術(shù)后均行常規(guī)病理HE染色光鏡檢查并作免疫組化檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容主要為:CD117、CD34、S-100、desmin 和 SMA。

2 結(jié)果

2.1 病理和免疫組化檢測(cè)結(jié)果 腫瘤直徑＜2.0 cm 4 例，2.0 ～5.0 cm 17 例，5.0 ～10.0 cm 21 例，＞10.0 cm 13例;光鏡可見(jiàn)梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞的間葉源性腫瘤;免疫組化檢測(cè):酪氨酸激酶受體CD117(+)53例，占96.4%，造血干細(xì)胞抗原CD34(+)41 例，占 74.5%;desmin(+)5 例，占9.1%;S-100(+)6例，占 10.9%;SMA(+)12例，占21.8%。

2.2 隨訪結(jié)果 本組共隨訪48例，隨訪率87.3%，隨訪期2～39個(gè)月，平均18.3個(gè)月。隨訪期內(nèi)21例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中單純局部復(fù)發(fā)7例;局部復(fù)發(fā)合并腹腔轉(zhuǎn)移5例，合并肝轉(zhuǎn)移3例，合并肺轉(zhuǎn)移1例;單純肝轉(zhuǎn)移5例。3例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)再手術(shù)，未行輔助治療，均死亡;3例姑息術(shù)后的患者及15例術(shù)后復(fù)發(fā)者，給予甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))400～600 mg/d口服，完全緩解(CR)3例，部分緩解(PR)5例，疾病穩(wěn)定(SD)6例，疾病進(jìn)展(PD)3例，死亡1例，臨床獲益率(CR+PR+SD)77.8%，獲益者中位無(wú)進(jìn)展生存期超過(guò)14個(gè)月。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的最常見(jiàn)的間葉性腫瘤，是一種有限地或不定的向平滑肌分化或向神經(jīng)鞘膜和平滑肌雙向分化的異質(zhì)性腫瘤。

GIST可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于40～60歲，男性發(fā)病率略高于女性。據(jù)國(guó)外報(bào)道，其年發(fā)病率約2/10萬(wàn)［3］。GIST的癥狀通常為非特異性甚至是偶然的，與腫瘤的部位、大小和生長(zhǎng)方式有關(guān)。早期腫瘤較小而無(wú)癥狀，因其他疾病手術(shù)而發(fā)現(xiàn)者并不少見(jiàn)，本組15例即是偶然發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)腫瘤進(jìn)展增大，可出現(xiàn)腹痛、腹塊、胃出血及貧血，亦有引起上消化道梗阻或胃穿孔者。90%以上的GIST在超聲和CT上均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但性質(zhì)不能判定。目前，內(nèi)窺鏡檢查是GIST術(shù)前診斷的主要手段，但內(nèi)窺鏡下活檢不易取得腫瘤組織，影響其應(yīng)用。GIST的確診主要靠組織病理學(xué)和免疫組化檢測(cè)。組織學(xué)符合典型GIST、CD117 陽(yáng)性的病例即可確診為 GIST［4］。大約有5%組織形態(tài)學(xué)可疑的GIST免疫組化染色CD117呈陰性，應(yīng)采用免疫組化檢測(cè)DOG1和(或)Nestin及血小板源生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)的表達(dá)進(jìn)行診斷。

所有GIST均具惡性潛能，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2008年4月重新討論了原發(fā)GIST切除后的危險(xiǎn)分級(jí)，并形成共識(shí)(表 1)［5］，可供參考和應(yīng)用。

表1 原發(fā)GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

GIST治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)目標(biāo)是盡量爭(zhēng)取R0切除，如果初次手術(shù)僅為R1切除，預(yù)計(jì)手術(shù)難度低且風(fēng)險(xiǎn)可以控制，不會(huì)造成主要功能臟器的損傷，可以考慮二次手術(shù)，如二次手術(shù)可能會(huì)造成主要功能臟器損傷，則不建議進(jìn)行。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者來(lái)說(shuō)，目前還未有證據(jù)提示R1切除患者的預(yù)后比R0切除的患者更差。GIST瘤體通常質(zhì)地較脆，尤其體積較大的腫瘤，往往有瘤內(nèi)出血或壞死。術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂是預(yù)后差的主要原因之一。因此在完整切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)避免腫瘤破裂和術(shù)中播散。筆者總結(jié)胃腸道間質(zhì)瘤的手術(shù)原則為:(1)局部切除適用于大部分患者，切緣離病灶2 cm一般能滿足R0切除的要求。(2)擴(kuò)大切除胃間質(zhì)瘤并不能使患者獲益［6］，腫瘤巨大不能楔形切除，或累及幽門、胃食管連接部時(shí)可行胃部分或全胃切除術(shù)。食管、十二指腸、結(jié)腸和直腸間質(zhì)瘤的楔形切除，技術(shù)上不可行時(shí)宜行腸(管)段切除，或必要時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)［7］。(3)GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，否則不必常規(guī)清掃淋巴結(jié)。(4)腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔種植，所以不推薦常規(guī)應(yīng)用。如果腫瘤直徑≤2cm，可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行腹腔鏡切除。

GIST的患者即使腫瘤完整切除且切緣陰性，術(shù)后多數(shù)仍復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼的研發(fā)，無(wú)疑開(kāi)辟了GIST治療的新途徑。多個(gè)中心研究報(bào)道顯示，手術(shù)聯(lián)合甲磺酸伊馬替尼治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)GIST，R0/R1切除率可達(dá)到48% ～82%［8］。而 美 國(guó) Memovial Sloan-kettering Cancer Center(MSKCC)最新報(bào)道顯示40例GIST轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的甲磺酸伊馬替尼治療后，按疾病狀態(tài)分為穩(wěn)定狀態(tài)、局部進(jìn)展、廣泛進(jìn)展3組，患者全部接受完整切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)接受甲磺酸伊馬替尼治療，結(jié)果顯示疾病穩(wěn)定和局部進(jìn)展的患者預(yù)后明顯好于廣泛進(jìn)展的患者［9］。因此，對(duì)手術(shù)切除后的GIST患者均推薦繼續(xù)使用甲磺酸伊馬替尼預(yù)防復(fù)發(fā)，初始推薦劑量為400 mg/d。但服藥時(shí)間并無(wú)定論。目前專家已形成共識(shí):對(duì)中?；颊?，應(yīng)至少給予甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年;高?；颊邞?yīng)延長(zhǎng)輔助治療時(shí)間至少到2年［2］。

綜上，在病理“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷下，應(yīng)用合理規(guī)范的外科手術(shù)，輔以分子靶向治療藥物是當(dāng)今乃至將來(lái)GIST的最佳診治方式。

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