周蘇君， 鐘玉兵， 蔣 超

胃癌術后復發(fā)是影響生存率的主要因素，復發(fā)包括殘胃局部復發(fā)和遠處轉移。王舒寶等［1］統(tǒng)計胃癌根治術后有半數(shù)以上患者殘胃局部復發(fā)或遠處轉移。早期診斷、合理治療，對提高其療效、延長生命和改善生活質量有重要意義。我們對本院2003年7月—2010年7月收治的362例胃癌術后患者進行回顧性分析，探討胃癌術后復發(fā)的機制，影響復發(fā)的相關因素及復發(fā)后的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 362例胃癌術后患者中男204例，女158例;年齡29～85歲，平均年齡58歲。臨床及放射學檢查均排除遠處轉移。所有患者術后均獲密切隨訪，隨訪時間為3～60個月，平均隨訪時間26.2個月。常規(guī)隨訪內容包括體格檢查、實驗室檢查(血 CEA、CA19-9、CA125、AFP)、胃鏡、全胸片、腹部B超或CT。隨訪間期:胃鏡復查從術后1年開始，以后每隔2年1次。其余項目的復查為術后2年內每3個月1次，后3年改為半年1次。共有161例復發(fā)，復發(fā)率為44.5%。其中2年內復發(fā)者102例，最短復發(fā)時間為3個月;2年以上復發(fā)者59例，最長復發(fā)時間59個月。

1.2 再手術術式 161例復發(fā)患者中，102例行再手術治療。其中行根治性切除術50例，再手術切除率為49.0%，行相應的D2+或D3淋巴結清掃，部分患者行多臟器聯(lián)合切除;姑息性手術34例，其中單純胃腸吻合術24例，空腸造口術10例;行單純探查術18例。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析，影響胃癌術后復發(fā)的相關因素采用χ2檢驗。生存率分析應用Kaplan-Meier法，顯著性檢驗采用Log-rank和Breslow法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 胃癌術后復發(fā)的相關因素 本組資料表明，胃癌術后復發(fā)多數(shù)發(fā)生在術后2年以內(102/161，63.4%)。患者年齡、性別、腫瘤生長的部位與胃癌術后復發(fā)無明顯相關。而術前腫瘤大小、組織學分化程度、淋巴結轉移情況、淋巴結清掃范圍、手術方式、腫瘤分期(2002第6版UICC胃癌TNM分期)、腫瘤浸潤的深度、術后是否化療與胃癌術后復發(fā)顯著相關，P 均 ＜0.05。見表1。

2.2 再手術的并發(fā)癥及療效 再手術的102例中，術后15天死于多器官功能衰竭1例，術后并發(fā)腹腔感染3例，并發(fā)吻合口瘺1例，吻合口出血1例，腸梗阻3例，另有7例發(fā)生肺部感染、膈下積液，切口感染，術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%。根治性切除術、姑息性切除術、單純探查的術后平均生存時間分別為 22.6 個月、11.7 個月、4.4 個月。

表1 362例胃癌臨床因素與術后復發(fā)的關系

續(xù)表

3 討論

3.1 胃癌根治性切除術后轉移復發(fā)的機制 胃癌根治性切除術后轉移、復發(fā)的機制有以下幾點［2］:(1)殘留癌細胞增殖。由于手術切除范圍不足或漏切了微小病灶，這些殘留癌細胞會逐漸增殖，導致腫瘤復發(fā)。(2)種植轉移。指在手術操作過程中使癌細胞發(fā)生種植轉移而致復發(fā)。(3)轉移性復發(fā)。有微小轉移癌灶在組織間隙、淋巴管內形成癌栓、著床、增殖，通過血行、淋巴引起肝轉移、淋巴結轉移、腹膜轉移等。

3.2 影響胃癌術后復發(fā)的相關因素 分析探討胃癌根治術后復發(fā)的相關因素，對預測術后復發(fā)及減少術后復發(fā)均有重要的臨床價值。從表1中可以看出:(1)胃癌術后復發(fā)與性別、年齡無顯著性相關。(2)腫瘤＞5 cm的復發(fā)率高于≤5 cm者，腫塊越大復發(fā)率越高。(3)組織學分化良好的復發(fā)率低于分化差者。(4)淋巴結轉移的程度與復發(fā)率呈正相關。(5)術中清掃淋巴結越徹底，復發(fā)率越低。(6)胃切除得越多復發(fā)率越低，全胃切除術復發(fā)率低于近端胃部分和遠端胃部分切除術(P＜0.05);近端胃部分切除術和遠端胃部分切除術的復發(fā)率無顯著性差異(P＞0.05)。(7)腫瘤分期越晚復發(fā)率越高。(8)腫瘤浸潤越深復發(fā)率越高。(9)腫瘤生長部位與復發(fā)率無明顯的相關性。(10)術后化療患者較不行化療患者的復發(fā)率低。

3.3 復發(fā)性胃癌的早期診斷 胃癌復發(fā)的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，早期診斷的關鍵是提高對胃癌復發(fā)的認識［3］。胃鏡檢查是目前診斷殘胃癌極其重要的手段，可兼作組織病理學的診斷，確診率可達90%以上。CT及MRI檢查診斷率更高，并能了解周圍組織受浸潤情況。另外，胃黏膜脫落細胞學檢查也有一定的診斷價值。

3.4 復發(fā)性胃癌的治療 在各種治療方式中，再次手術治療的療效相對較好。只要患者一般情況尚可，心肺功能可以耐受手術，又無明顯遠處轉移者，均應采取積極的手術治療。復發(fā)性胃癌再手術的術式有:(1)根治性復發(fā)臟器切除術;(2)以緩解癥狀為目的的姑息性臟器切除術;(3)以緩解梗阻為目的的分流術及造口術;(4)以化療或腹腔溫熱化療為目的的肝動脈插管或腹腔插管;(5)以診斷為目的的活檢。以根治性切除術效果最佳，原則上均應行殘胃全切除，同時根據淋巴結轉移規(guī)律及周圍臟器侵犯情況，聯(lián)合行周圍臟器切除［4］。盡管手術難度較大，但仍有部分患者能再獲根治性切除。本組再手術病例中根治性切除50例，姑息性切除34例，單純探查18例，3組患者的平均生存時間分別為22.6、11.7、4.4 個月。

［1］王舒寶.復發(fā)性胃癌的生物學特點與外科治療［J］.腹部外科，2004，17(5):265-266.

［2］Shiraishi N，Inomata M，Osawa N，et al.Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma.Univariate and multivariate analyses［J］.Cancer，2000，89(2):255-261.

［4］聞兆章，方國恩，年積德，等，殘胃再發(fā)癌手術問題的探討［J］.中國實用外科雜志，1994，14(7):431-433.